nx دارای 183 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است
فایل ورد nx کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه و مراکز دولتی می باشد.
این پروژه توسط مرکز nx2 آماده و تنظیم شده است
توجه : در صورت مشاهده بهم ريختگي احتمالي در متون زير ،دليل ان کپي کردن اين مطالب از داخل فایل ورد مي باشد و در فايل اصلي nx،به هيچ وجه بهم ريختگي وجود ندارد
بخشی از متن nx :
مقدمه:برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیكواوریتر رفلاكس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشكل ادراری گزارش شده است كه در مبتلایان به عفونت ادراری مكرر 50-24% گزارش شده است.(1)در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اكثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)
در مطالعات وسیع و گسترده ای كه در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می كند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اكتسابی در مكانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیكی یا نوروژنیك یا فونكسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد كننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملكرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)
وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مكرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسكار كلیوی، اختلال در عملكرد كلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیكی كودكان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است كه vur درجه اول و دوم و حالت یكطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد كه گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم كه حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امكان درمان خود به خودی آنها كمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای كه مانند دریچه عمل می كند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حركات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)
برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده كرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش كه در این بررسی نیز از آن كمك گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است كه در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)
در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذكر شده فوق، در اطفال كشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از كلیه ها و اسكن كلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیك ها با دوز پیشگیری از آموكسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته كوتریماكسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.
پس از گذشت یك سه و هر 12 ماه یكبار انجام روش كشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از كلیه و مثانه آنتی بیوتیك تراپی قطع می گردد.(1)درمان با روش جراحی كه در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیكی اطفال و بیماران2ـ عفونت ادراری مكرر و متناوب
3ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیك4ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیكول(1)بدون شك درصورت اصلاح اختلالات عملكردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.
برای درمان vur در حیوانات نیز از روش های توام دارویی و جراحی می توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراری و اصلاح vuj كرد. ذكر این نكته لازم است كه در مورد توله ها و سگ های با سن كم اگر UTI وجود نداشته باشد امكان درمان خود به خودی vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(2)در این پایان نامه سعی شده است كه از جدیدترین روش درمانی vur یعنی درمان با روش آندوسكوپیك( بدون نیاز به باز كردن ناحیه عمل) و درمان بصورت سرپایی با تزریق مواد زیست سازگار گوناگون درناحیه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزایای عمده و اصلی این روش سهولت تزریق، عدم نیاز به بستری كردن بیمار و كاهش هزینه های جراحی و درمان می باشد.(4)
برای درمان از مواد تزریق زیست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و دیگر مواد مشابه استفاده می شود كه این مواد درناحیه ساعت 6 فضای اطرافی حالب(periureteral) بصورت تزریق در ;.. استفاده شده است.
مواد بكار رفته فوق هر كدام دارای مزایا و یا برخی معایب اختصاصی مربوط به خود هستند از عوارض عمده این مواد تزریقی تمایل به ایجاد و تولید گرانولوما(granulma) در ناحیه و یا مهاجرت(migration) به نواحی دیگر مانند غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغر، كلیه و طحال است. بدون شك هر قدر میزان عدم تحرك و تخریب بافتی ناحیه و مهاجرت پذیری مواد تزریقی بكار رفته كمتر باشد درمان بهتر صورت می گیرد و امكان ایجاد عوارض بعدی كاهش می یابد.(4)دراین مطالعه سعی بر تهیه مدل حیوانی بیمار دارای رفلاكس ادراری برای ارزیابی یك ماده زیست سازگار تزریقی جایگزین در درمان vur می باشد. به همین دلیل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذیل می باشد:
1ـ ایجاد رفلاكس ادراری بصورت تجربی و تایید آن در سگ2ـ پیدا كردن روش درمانی ارزان، اقتصادی و سهل الوصول3ـ تولید و استفاده از داروی جدید در داخل كشور با روش آندوسكوپی
4ـ مصرف بدون عوارض داروی جدید درمقایسه با داروی متداول مصرفی5ـ پیگیری خاصیت عدم مهاجرت بافتی داروی جدید در مقایسه با داروی نوع خارجیدر نهایت پس از تایید اثر بخشی(efficacy) داروی جدید و كارآیی(efficiency) و بالا بودن ضریب سلامتی (safety) آن روی مدل حیوانی بیمار و مبتلا در سگ با تصویب مراجع قانونی امكان تست این داروی جدید بصورت داوطلبانه روی بیماران انسانی نیز وجود دارد.شایان ذكر است می توان از این داروی زیست سازگار جدید علاوه بر درمان vur در دیگر موارد درمانی كه مواد تزریقی زیست سازگار بكار می روند نیز استفاده كرد.مرجانی 1382
خلاصه فارسی:مطالعه حاضر برای بررسی تجربی دو هدف عمده و اساسی زیر دنبال شده است:1ـ ایجاد رفلاكس ادراری بصورت تجربی در سگ2ـ آزمایش داروی جدید تولید داخل كشور و مقایسه آن با داروی متداول (uvocol) از طریق آندوسكوپی.برای ایجاد رفلاكس ادرای از 25 قلاده سگ سام دورگ با وزن تقریبی 25-15 كیلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی 6-3 ماه استفاده شد. حیوانات پس از معاینات دقیق بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی رادیولوژی و سیستوگرافی با مگلومین كومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاكس مادرزادی مشخص و تفكیك شوند ولی در هیچكدام از نمونه ها رفلاكس مادرزادی مشاهده نشد.
برای ایجاد رفلاكس پس از طی مراحل اولیه و اقدامات قبل از عمل با تیغ اسكالپل برشی از ناحیه پشت ناف تا ابتدای عانه در روی خط سفید ایجاد و با ادامه برش و جدا كردن بقیه لایه ها وارد حفره مجرای ادرار محل استقرار حالب ها درناحیه سقف مثانه مشخص شد.با روش گشاد كردن یا برش مجرای حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعی در
ایجاد وزیكویورترال شد. برای پیدا كردن سوراخ حالب و كار روی آن از سوند فرانسوی شماره 3 استفاده شد. برش توسط قیچی و در برخی موارد تیغ جراحی صورت گرفت و با نخ بخیه نایلون و بكارگیری تعداد كافی بخیه جهت تثبیت مخاط حالب به جدار مثانه سعی در ایجاد رفلاكس شد تا امكان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت یك هفته و كاهش التهاب و افزایش التیام درناحیه سیستوگرافی با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تایید رفلاكس مرحله دوم كار یعنی درمان رفلاكس با ماده جدید و داروی متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسكوپی شروع شد.
در ابتدا 9 سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفی به 3 گروه 3 تایی تقسیم شدند. درگروه اول پس از گذشت یك هفته بعد از تایید رفلاكس با سیستوگرافی ماده جدید مورد آزمایش در یكطرف و داروی یوروكل در طرف دیگر تزریق شد.در گروه دومین روش فوق برای ماده جدید در یكطرف و آب مقطر بجای یوروكل برای طرف دیگر تكرار شد. در گروه سوم تزریق یووروكل در یكطرف و آب مقطر در طرف دیگر صورت گرفت تا با یكدیگر مقایسه شوند.
از نظر درمانگاهی تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ایجاد رفلاكس حالتی افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با كمی خون بود كه در این زمان آنتی بیوتیك تراپی و آزمایشات خونی انجام می شد. در بررسی فاكتورهای خونی مورد قابل توجه مشاهده نشد.چون هدف اصلی مقایسه روند داروی جدید با داروی متداول بود لذا پس از گذشت یك هفته ازتزریق داروی جدید و بقیه حالات درمانی فوق سیستوگرافی مجدد برای ارزیابی روند درمان رفلاكس صورت گرفت.
بر اساس نتایج بدست آمده و روند درمان مقایسه در 9 قلاده سگ كه همگی دچار رفلاكس بودند و در 3 گروه مجزا تقسیم شده بودند می توان نتیجه گرفت كه امكان ایجاد مدل حیوانی بیمار مبتلا به رفلاكس ادراری حالب در كشور روی سگ وجود دارد و از طرف دیگر داروی كار شده جدید ساخته شده توسط آقای دكتر كحباف زاده عملكرد درمانی مشابهی را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شایان ذكر است نیاز به مطالعات دراز مدت برای بررسی این دارو ازنظر بالینی و آزمایشگاهی می باشد تا پس از كاربرد درمانی روی انسان بصورت متداول و با تایید نهایی روی انسان كار شود.علاوه بر موارد فوق در بحث ایجاد رفلاكس وزیكویورترال تجربی در سگ روش برش با استفاده از راهنمای برش ( سوند) و نخ بخیه نایلون توصیه می گرددو از طرفی باید به نقش عواملی چون طول برش و تعداد بخیه های بكار رفته درناحیه نیز توجه خاص نمود.
مروری بر منابعمقدمهایجاد رفلاكس تجربی با هدف درمان آن در مدل حیوانی با مواد زیست سازگار جدید به روش آندوسكوپیك در تمام كشورهای مترقی جهان درحال بررسی و تداوم می باشد و بدون شك هر روز شاهد معرفی مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تكنولوژی بیومتریال خواهیم بود. تا به امروز دارویی ایده آل كه بتواند به بهترین صورت ممكن و بدون عوارض رفلاكس را با روش آندوسكوپیك درمان كند پیدا نشده است ولی به عنوان فرض یا تئوری داروی ایده آل باید دارای یك سری ویژگی های خاص و اختصاصی باشدكه با پیشرفت های فعلی آن را در محك آزمایش قرار داد هر چند به تفصیل اینگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.
در این پایان نامه سعی شده است از تجربیات و روش های مختلف دیگر دانشمندان در سطح جهان كه تا كنون در زمینه درمان آندوسكوپیك رفلاكس فعالیت نموده اند استفاده شود كه با توجه به دیدگاههای آنها و استفاده از الگوهای درمانی این پایان نامه تدوین شده است.از بین 273 مقاله كه در زمینه vur در انتشارات بین المللی به چاپ رسیده است تعداد 95 مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسكوپی یا كاربرد موادتزریقی زیست سازگار و مقایسه روند درمانی آنها با دیگر داروها بوده است در بین این تعداد مقاله كارهایی كه روی مدل حیوانی از این جهت كار شده و می تواند بعنوان الگو در كار ما مناسب باشد بیشتر مورد بحث و بررسی قرار می گیرند.
كارهای تحقیقاتی درمان vur بر اساس یافته ای علمی محققین را می توان در موارد ذیل به بحث گذاشت:1ـ vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیكی و اختلالات و نارسایی های آن2ـ شیوه های تشخیص رفلاكس ادراری3ـ مواد زیست سازگار قابل تزریق در درمان رفلاكس حالب4ـ آندوسكوپی به هدف درمان vur
5ـ روش های درمان vur 6ـ تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و كارهای صورت گرفته(1) vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیكی و اختلالات و نارسایی های آن:
همانطور كه در قسمت مقدمه نیز توضیح داده شد رفلاكس ادراری حالب به معنی برگشت غیر طبیعی ادرار از مثانه بداخل حالب است. بصورت طبیعی با بالارفتن فشار داخل مثانه، دریچه محل اتصال حالب به مثانه به علت عبور حالب از زیر دیواره مثانه ای بسته می شود و چون حالب به صورت مورب در این دیواره قرار گرفته است و طول تونل intramural نسبتاً طویل است از برگشت ادرار جلوگیری می شود. گاهی درموارد عدم بیماری بعلت اتساع شدید مثانه و فشار شدید به آن شاهد برگشت ادرار از مثانه بداخل حالی هستیم. در شكل تونل حاصله از عبور حالب در دیواره مثانه نشان داده شده است.(nyce ص179)
عكس آناتومی محل عبور حالب در مثانه آناتومیnyce شكل ( 2057 كتاب انسانی) نمایش وضعیت عبور حالب در داخل جدار مثانهدر صورت عدم كافی بودن طول حالب در داخل جدار مثانه رفلاكس با درجات مختلف ظاهر می شود و هر قدر طول تونل حاصله كم باشد وقوع و بروز رفلاكس حالب بیشتر است.شكل (2057) نمایش مقطع طولی محل اتصال حالب به مثانه
غلاف سطحی اطراف حالب=ss /غلاف عمق اطراف حالب=ds/ناحیه تریگون=T/مخاط مثانه=v/لایه عضلانی حالب=Uبروز vur در سگ های بظاهر نرمال هم دیده می شود هر چند اكثراً بصورت خود به خودی و با رشد مثانه و ناحیه ادراری خود به خود درمان می شوند ولی بروز vur در سن 3 ماهگی حدود 80 %، در 6 سالگی 29 % و در سگ های بالای 7 سال 10 % است. ( دكتر راد) اكثراً رفلاكس در زمان تغییر شكل و حالت غیر طبیعی uretrovesical junction ایجاد می شود. در ایجاد بیماری مواردی چون طول زیر مخاط (submucose) قطعه حالب، قطر داخل مثانه ای حالب، نسبت طول داخل مثانه ای حالب به پهنای آن، میزان انحناء و چین پذیری سقف بخش داخل مثانه ای ناحیه انتهایی حالب كه مانند دریچه عمل می كند، سالم بودن عضله detrusor كه بخش داخل مثانه ای حالب را محافظت می كند، حركات دودی حالب، فشار داخل Lume در حالب و مثانه و دیگر موارد مشابه دخالت دارند.(A)
اصولاً رفلاكس بیشتر بعلت كوتاه بودن طول بخش داخل دیواره مثانه ای حالب ایجاد می شود. Vur در سگ های ماده بیش از نرها دیده می شود كه بیشتر بصورت دو طرفی است. گاهی هم شاهد بروز vur در اثر التهاب ناحیه محل اتصال حالب به مثانه، آسیب جراحی به ناحیه تریگون(Trigon) ، انسداد گردن مثانه، بیماریهای عصبی و تكنیك های جراحی به هدف انحراف ادرار خواهیم بود. حتی گاهی بروز vur بواسطه حالب های نابجاectopic و آلودگی با گونه های Ecoli و proteus هم دیده شده است.(A) می توان با فشار دادن روی شكم ( برای ادرار كردن) نیز سبب ایجاد vur موقت شد. بصورت موقت گاهی vur با تزریق داروی بیهوشی و یا بیهوشی عمیق هم ایجاد می شود.(2) شیوه های تشخیص رفلاكس ادراری:
برای تشخیص از روش استفاده از ماه حاجب وتزریق داخل مثانه توسط سوند (cystography) ،voiding cystography ،retrograde urethrocystography ،maximum distention cystourethrography ،compression cystourethrography استفاده می شود. شكل ( )شكل ( ) – سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ ماده پودل با رفلاكس دو طرفیشكل ( )- سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ نر با رفلاكس یكطرفی
باید توجه داشت كه گاهی بروز رفلاكس در زمان بیهوشی حیوان هم ملاحظه می شود كه بستگی به روش بیهوشی، وضعیت و حالت قرار گرفتن بیمار روی میز و میزان اتساع مثانه دارد. به همین دلیل باید توجه كرد كه موارد فوق ممكن است موقت باشد و نمی توان آن را بعنوان بیماری در نظر گرفت.(A) در این بررسی با استفاده از روش سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب داخل مثانه كلیه تشخیص ها پس از ایجاد رفلاكس انجام شد و دوباره پس از درمان نیز نتیجه كار و رفع رفلاكس از طریق سیستوگرافی تایید شد.
(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاكس حالب1-3 تفلون 6-3 Bioglass 2-3 كلاخون 7-3 Ivalon 3-3 سیلیكون 8-3 silastic 4-3 Dextranomer 9-3 یوروكل
5-3 بالون سیلیكون(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاكس حالبیكی از راههای درمان رفلاكس حالب تزریق مواد زیست سازگار می باشد كه با توجه به تنوع آنها دارای معایب و مزایای متفاوتی می باشند. برخی از این مواد تمایل به ایجاد گرانولوما(granuloma) و تغییر محل ازناحیه تزریق شده (migration) به دیگر نواحی بدن دارند. ریسك مهاجرت ارتباط نزدیك با اندازه ذرات دارد و هر قدر اندازه ذرات بزرگتر باشد ریسك مهاجرت آنها بیشتر است. برخی از مواد مانند مشتقات چربی(fat) و كلاژن(collagen) زیست سازگار هستند ولی ریسك جذب بالاتری دارند لذا در طولانی مدت ممكن است اثرات كلینیكی قابل قبولی نداشته باشند.( آبی)برای درمان vur با روش آندوسكوپیك نیاز به مواد سفت و سخت بصورت جامد است تا در زیر ناحیه محل اتصال حالب به مثانه تزریق شوند و بدین صورت سبب طویل شدن بخش داخل جدار مثانه ای حالب شوند. با این مواد باید بتوان تزریق را براحتی انجام داد و از مزایای این روش عدم نیاز به بیشتری كردن قبل و بعد از عمل است. با روش تزریق آندوسكوپیك شانس موفقیت درمان vur بیش از 90 % می شود كه این درصد بر اساس نوع ماده بكار رفته تزریقی متفاوت است. گاهی با مهاجرت ذرات تزریق شده شاهد عود بیماری خواهیم بود و لذا برای درمان قطعی رفلاكس در برخی موارد نیاز به چند تزریق مكرر با این مواد است.(آبی)
مواد مختلف قابل تزریق زیست سازگار در بدن دارای خواص متفاوتی هستند ولی این مواد نباید دارای ضریب شكست بالایی باشند از طرف دیگر آنها باید از نظر شیمیایی خنثی بوده و محرك مخاطات نباشند و سبب پوسته پوسته شدن(encrustation) ناحیه نشوند.از سوی دیگر این مواد زیست سازگار نباید محرك تولید سنگ (stone formation) باشند و سبب چسبیدن باكتری به خود و جذب و كانونی شدن عفونت در ناحیه شوند.
از مواد زیست سازگار متداول كه برای برجسته كردن (bulking) بافتهای نرم بكار می روند می توان مواد زیر را نام برد كه هر كدام مزایا و معایب مخصوص به خود را دارند و شامل paraffin, petrolatum, vegetable oils, collagen, Teflon, silicon, beewax, lanolin هستند این مواد زیست سازگار در كارهای اورتوپدی، گوش و حلق و بینی(ENT) ، مامایی و زنان(gynaecoogy) ، جراحی پلاستیك و اورولوژی(urology) كاربرد دارند.
مواد بكار رفته با روش آندوسكوپی باید زیست سازگار(biocompatible) ، غیر سمی(non-toxic) و دائمی(permanent) باشند. در درمان vur توجه اصلی بیشتر روی موادی است كه مهاجرت كمتری دارند مشكل مهاجرت برای تفلون، كلاژن و سیلیكون وجود دارد. در بررسی های انجام شده روی میمون ها با انجام اعمال تجربی تفلون به غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغز، كلیه و طحال میمون ها 5/10 ماه پس از تزریق مهاجرت كرده است. ذرات خمیر تفلون در تزریق بین 100-4 میكرون( ) قطر دارند كه بیش از 90 % ذرات كوچكتر از 40 میكرون هستند. در یك بررسی در زمینه فوق در میمون مهاجرت موضعی تفلون در اطراف مثانه، غدد لنفاوی لگنی و بیضه های میمون نر ملاحظه و واكنش گرانولوماتوژی دراطراف محل تزریق دیده شد. دركاربرد تفلون ایجاد گرانولومای حاصله از مهاجرت به ریه هم دیده شده است.
این مواد از نظر فاصله و بعد ومسافت مهاجرت یك مسیر طولانی می باشد. باید توجه كرد كه موادی كه برای درمان vur بكار می روند 100بار بیشتر امكان مهاجرت برای آنها وجود دارد. یك فرضیه وجود دارد كه می گوید مهاجرت به size اجسام خارجی بستگی دارد كه مثلاً سایز 80 میكرون سایز بحرانی است كه سبب می شود ماكروفاژها بتوانند فاگوسیتوز این مواد را انجام دهند و سبب حل آنها و مهاجرت این مواد به غدد لنفاوی و ارگان های دیگر شوند. (آبی)
در یك بررسی دیگر مشخص شد كه سایز ذرات بطور متوسط برای مهاجرت 171 میكرون است. ذرات مهاجرت پذیر بصورت غوطه ور(engulfed) پیرامون و اطراف مواد تزریقی جمع می شوند ولی ذرات كوچكتر در مركز قرار می گیرند كه توسط ذرات بزرگتر احاطه می شوند. ذرات مركزی كوچك تر مهاجرت نمی كنند و این حالت كاملاً در مورد تفلون به اثبات رسیده است. موادی مانند تفلون به علت ساختار خاص خود بالقوه مساعد اتصال و لنگر شدن به كلاژن میزبان هستند.( آبی)
در زیر خیلی بصورت خلاصه برخی از مواد زیست سازگار قابل كاربرد در درمان مشكلات سیستم ادراری و رفلاكس معرفی می شوند.1ـ polytetrafluoroethylene (Teflon) نام تجاری آنurethrin می باشد و دارای 33 % تفلون، 33 % گلیسرین و 33 % مواد تركیبی است. ذرات تفلون سطح نامرتبی داشته و قطر آنها بین 100- 4 میكرون است كه 90 % این ذرات سایزی بین 40- 4 میكرون دارند. گلیسرین بعنوان نرم كننده (Lubricant) بكار می رود. پس از جذب گلیسرین توسط بافت در مدت تزریق باقیمانده تفلون بصورت كپسول مانند در ناحیه باقی می ماند. از تفلون در كارهای ترمیم طناب های صوتی و بی اختیاری های ادراری استفاده می شود.
فرم غیر قابل تزریق تفلون نیز برای بخیه كردن، ترمیم فتق ها، پروتزمفصل رانی لگنی، دریچه قلب و پیوند عروق كاربرد دارد. از سال 1984 تاكنون تعداد زیادی از اطفال مبتلا به vur با تفلون و روش آندوسكوپیك درمان شده اند ولی هنوز خاصیت سرطان زایی آن(carcinogenicity) زیر سوال است هرچند عدم سرطان زایی آن در جوندگان ثابت شده است.(آبی)مهاجرت تفلون ازمثانه به كلیه، ریه، پانكراس و مغز به اثبات رسیده است. میزان موفقیت دردرمان vur با این روش متغیر و بر اساس درجه رفلاكس در انسان از 66 تا 92 درصد بوده است و این تكنیك تزریق برای اولین بار در سال 1984 توسط ادونل(O’Donnell) و پوری (Puri) ابداع شده است. علاوه بر آن برای كسب نتیجه درمان گاهی نیاز به تكرار درمان نیز می باشد.( انسانی)
2ـ كلاژن (collagen)این ماده تحت عنوان نام تجاری contigen بكار می رود و از آن بعنوان ماده تزریقی زیست سازگار سالها استفاده شده است. این ماده بصورت تركیبی از كلاژن گاوی بدست می آید. در كاربرد كلاژن برای درمان رفلاكس حالب شانس موفقیت از 59 تا 65 درصد متغیر است كه این تحقیق در سال 1991 انجام شده است ولی در تركیب كردن كلاژن و ساخت مواد تزریقی جدید از آن طبق بررسی های سال 1997 تا 88 % نیز موفقیت در vur حاصل شده است.(انسانی 2093)
یكی از معایب كلاژن كاهش حجم آن در بافت با گذشت زمان است و به همین دلیل پس از مدتی شاهد عود رفلاكس و نیاز به درمان مجدد خواهیم بود. بررسی های در سال 2000 نشان داده است كه بهتر است اگر از كلاژن استفاده می شود آن را بصورت تناوبی برای چند بار بكار ببرند. با توجه به كوچك شدن حجم كلاژن با گذشت زمان سازمان بهداشت آمریكا درمان vur با كلاژن را منع كرده است.
3ـ سیلیكون (silicon) برای درمان vur بصورت تزریقی و با روش آندوسكوپیك از سیلیكون نیز استفاده شده است. بررسی های انجام شده در سال 1991 روی حیوانات و تزریق سیلیكون در ناحیه مثانه آنها به هدف درمان vur نشان داده است كه ریسك مهاجرت این ماده به دیگر نواحی بدن وجود دارد. ( انسانی)
4ـ Dextranomer :نام تجاری آنDeflux است و اندازه ذرات آن از 100- 40 میكرون است. تزریق این ماده در رت و خوك نشان داده است كه در دو هفته اول حجم محل تزریق كمی كاهش می یابد ولی پس از 3 ماه افزایش می یابد. مشخص شده است كه این مواد در موضع بكار رفته بدون هر گونه واكنش بافتی بوده اند. از این ماده برای درمان vur در 75 بیمار با 101 مورد رفلاكس حالب استفاده شده و درجه رفلاكس آنها بین 3 تا 5 بوده است كه میزان موفقیت 88 % برای رفلاكس درجه 3 و 62 % برای رفلاكس درجه 5 بوده است و در 25 مورد هم درمان با شكست همراه بوده است. برای كسب نتایج بیشتر در مورد این مواد نیاز به گذشت زمان و تحقیقات بیشتر است.( آبی ـ انسانی)
5ـ بالون سیلیكونی (silicon ballone) از بالون سیلیكونی هم با روش سیستوسكوپی برای درمان vur استفاده شده است و آن را در زیر مخاط حالب قرار داده اند و سپس با ژل از طریق یك كتتر پركرده اند. در انجام این روش روی مدل های حیوانی خوك برای درمان vur به نتایج جالب و مثبتی دست یافته اند ولی این روش هنوز به صورت گسترده و متداول بكار گرفته نشده است.( آبی ـ انسانی2093
6ـ Bioglass این ماده در خرگوش مورد آزمایش و بررسی قرار گرفته است و هنوز از نظر زیست سازگاری و نقش و عملكرد مثبت در ناحیه باید بیشتر مورد تحقیق و بررسی قرار گیرد.( آبی)
7ـ Ivalon این ماده از فوم پلی وینیل الكل (polyvinyl alcohol foam) تهیه می شود و اندازه ذرات آن 250- 150 میكرون است و در خرگوش بعنوان مدل حیوانی درناحیه مثانه مورد بررسی قرار گرفته است. پس از گذشت چند روز درناحیه واكنش های بافتی مشاهده شده است ولی برای بررسی بیشتر نیاز به گذشت زمان درمورد نقش و تایید این ماده می باشد.( آبی)
8ـ silastic این ماه بصورت خمیر مانند است و تركیبی از چسب های سیلیكونی مورد مصرف در پزشكی می باشد. در یك بررسی روی 25 سر رات كه این ماده بصورت تزریقی از آنها استفاده شده بود اثرات ماده مورد بررسی قرار گرفت. در این بررسی هیچگونه ریسك مهاجرت به غدد لنفاوی یا احشاء مشاهده نشد و واكنش گرانولوماتوژ و فیبروتیك در ناحیه خفیف تر از تفلون بود .( آبی)
9ـ یوروكل(4) آندوسكوپی به هدف درمان vur 1-4 آماده سازی بیمار2-4 وسایل مورد نیاز آندوسكوپی3-4 انتخاب سیستوسكوپ4-4 كاربرد سیستوسكوپ در حیوانات5-4 موارد منع كاربرد آندوسكوپ
(5) آندوسكوپی به هدف درمان vur (Endoscopy) با توجه به استفاده از روش درمانی آندوسكوپیك در درمان رفلاكس وتزریق ماده جدید زیست سازگار از آن طریق بصورت خلاصه در مورد تكنیك كار با آندوسكوپ، انواع آندوسكوپ و دیگر مطالب مورد نیاز در این زمینه صحبت خواهد شد.
در زمان كاربرد آندوسكوپ و درمان رفلاكس با این روش در انسان یا حیوان مبتلا نیاز به برش جراحی نمی باشد و با حداقل دستكاری ناحیه و كمترین آسیب بافتی امكان درمان وجود دارد. خیلی از تكنیك های آندوسكوپی انسانی درمورد دستگاه ادراری می تواند درحیوانات نیز كاربرد داشته باشد ولی از معایب استفاده از این روش هزینه بالای وسایل است و از طرفی وسایل با سایز انسانی را در برخی موارد نمی توان برای كار دامپزشكی استفاده كرد.با سیستوسكوپی امكان مشاهده مستقیم سطح اپی تلیال مثانه و مجرای ادراری وجود دارد و سطح اپی تلیال حالب را هم می توان دید و امكان بیوپسی و عكس برداری از عوارض مخاط، كتترگذاری حالب و نمونه گیری از ادرار، خروج سنگ از مثانه (Litho tripsy) و درنهایت درمورد هدف اصلی ما دراین پایان نامه مكان تزریق خمیرهای زیست سازگار برای درمان vur وجود دارد. (E)
با توجه به نوع حیوان و جنس آن باید از آندوسكوپ های با مانور مختلف اشاره كردكه به دو صورت rigid telescope و flexible telescope هستند كه نوع flexible می تواند داخل مجرای ادرار سگ های نر نیز وارد شود ولی نوع rigid مناسب نیست.می توان ازنوع rigid برای معاینه مثانه و مجرای ادرار سگ های ماده استفاده كرد ولی در صورت ضرورت این نوع آندوسكوپ برای سگ های نر لازم است عمل perinal urethrotomy انجام شود.(E)
آماده سازی بیماردر مورد سگ های ماده برای انجام تكنیك آندوسكوپی نیاز به بیهوشی عمومی، قرار دادن حیوان به صورت خوابیده به پشت(Dorsal recumbent) ، قرار دادن اندام خلفی در لبه میز، به حالت V درآوردن میز معاینه و قرار دادن پاها در دو طرف میز می باشد.
لازم است برای سهولت كار قبل از عمل موهای اطراف ناحیه vulva كوتاه شده و ضدعفونی شود و پس از انجام این اقدامات شان گذاری برای ناحیه انجام شود.درمورد سگ های نر لازم است ابتدا perineal urethrotomy قبل از آندوسكوپی و مثلاً 10 روز قبل از انجام این تكنیك صورت گیرد. در این حالت گاهی خونریزی و هماچوری مشاهده می شود ولی زیاد مسئله ساز نخواهد بود و علت اصلی تنگ بودن سوراخ مجرای ادرار در زمان ورود آندوسكوپ است.برای انجام urethrostomy دائمی می توان پس از قرار دادن سوند ادراری در مجرا روی ناحیه قوس وركی (ischial arch) برش ایجاد كرد و با كنار زدن پوست و فاسیا كتتر را شناسایی و از سوراخ ایجاد شده خارج نمود سپس پوست را به مخاط مجرای ادرار بخیه كرد.
در شكل مراحل انجام برش روی مجرای ادرار به هدف urethrostomy نمایش داده شده است كه لازم است حداقل 10 روز قبل از عمل این كار انجام شود.شكل( )شكل ( ) نمایش مراحل انجام urethrostomy در سگ
وسایل مورد نیاز برای آندوسكوپیاز دو نوع آندوسكوپ بصورت عمده برای انسان استفاده می شود یكی برای اهداف عمومی كه به هدف سیستوسكوپی تشخیصی است و مورد دوم resectoscope است كه برای حذف بافت پروستات و دیگر بافت ها كاربرد دارد.نوع عمومی آندوسكوپ ها نیاز به وسایل زیر دارند:1ـ كابل نوری (Light- carrying cable)
2ـ غلاف (sheath) 3ـ obturator 4ـ پل (Albarvan operating brigge) 5ـ تلسكوپ ْ30-12 و90-70 (Telescope)
6ـ منبع نور (Light source) برای انجام كارهای گسترده ترو اقدامات تخصصی تر باید وسایل زیر هم اضافه شوند كه شامل موارد ذكر شده هستند.شكل ( ) ـ دو نوع سیستوسكوپ نوع rigid با اندازه واقعی1ـ پنس های مخصوص بیوپسی و گرفتن بافت(Biopsy and grasping forceps) 2ـ الكتروكوتر با سایز های متنوع(electrocautery) 3ـ سبد در بر گرفتن سنگ (stone basket)
4ـ شوك الكتروهیدرولیك electrohydraulic shock 5ـ اولترا سوندultrasound 6ـ پروب لیزر Laser probe 7ـ سوندهای حالب (ureteral catheter)
علاوه بر موارد فوق از وسیله ای تحت عنوان (resectoscope) كه دارای تلسكوپ و الكتروكوتر است و برای قطع تومورهای نواحی ادراری است استفاده می شود. شكل قسمت های مختلف و ضمائم آندوسكوپ نمایش داده شده است. شكل ( )لوازم جانبی سیستوسكوپA ـ پنس بیوپسی d,e,f,g ـ لوازم الكتروكوترB ـ پنس مخصوص گرفتن hـ سیم الكتروهیدرولیك
C ـ قیچیسیستوسكوپ نوع rigid A ـ كابل نوری d ـ پلalbarran B ـ غلاف e ـ تلسكوپ C ـobturator
شكل ( ) ـ نمایش ضمائم مختلف یك آندوسكوپشكل ( ) ـ غلاف تلسكوپ (sheath) شكل ( ) ـ تلسكوپشكل ( ) ـ انواع آداپتورهای متصل به تلسكوپ و كابل نوریشكل ( ) ـ كابل هدایت نوری شكل ( ) ـ محافظ لوله(protection tube)
انتخاب سیستوسكوپطول آندوسكوپ از اندازه 22ـ12 سانتی متری بر اساس نوزادان یا بزرگسالان متفاوت است و قطر خارجی آن از شماره 26ـ 5/17 فرانسوی برای بزرگسالان و شماره 15ـ12 برای اطفال می باشد.كوچكترین سیستوسكوپ كه بتوان با آن برای بزرگسالان كلیه كارها را انجام داد شماره 23 فرانسوی است و براحتی در سگ های با وزن 25 كیلوگرم یا بیشتر مناسب است. غلاف های 5/17 فرانسوی هم در سگ های با وزن 11ـ9 كیلوگرم یا بیشتر استفاده می شود. برای سگ های با وزن 5/5 كیلوگرم می توان از غلاف های با شماره15ـ12 فرانسوی استفاده كرد.
كاربرد سیستوسكوپ در حیواناتدر حیوانات ماده لازم است از speculum استفاده شود و پس از قرار دادن حیوان در موقعیت مناسب و چرب كردن سیستوسكوپ آن را بكار برد. می توان برای اتساع مجرای ادرار از بالن های متسع كننده مخصوص این كار (nephrostomy tract ballon dilator) استفاه كرد كه درحالت باد كرده برای مدت 1 دقیقه در مجرا باقی می مانند و بعد می توان سریع آن را خارج كرد و سپس سیستوسكوپ را وارد مجرا نمود.پس از پایان كار سیستوسكوپی لازم است با محلولهای شستشوی غیر محرك دستگاه را تمیز نمود.
وضعیت ظاهری بخش های مختلف دستگاه ادراری متفاوت است مثلاً مثانه دارای چین های مخاطی است و سطح مخاط بصورت قرمز رنگ است. در زمان اتساع مثانه مخاط آن صاف می شود و ساختار عروقی آن با سیستوسكوپ معلوم است. سوراخ مجرای ادرار در پشت ناحیه تریگون است ولی در برخی از حیوانات بخاطر چرخش محل تریگون بطرف شكل ( ) ـ نمایش مخاط مجرای ادرار در مرحله ورود سیستوسكوپ به مثانهشكل ( ) ـ نمایش ناحیه گردن مثانه به طرف تریگون از طریق مشاهده با سیستوسكوپشكل ( ) ـ نمایش سوراخ حالب چپ در وضعیت طبیعی
خط وسط موقعیت آن تغییر می كند. شكل ( )سوراخ حالب بصورت قرینه نسبت به هم قرار دارند و از آنها ادرار خارج می شود. مخاط مجرای ادرار معمولاً پرخون و دارای چین های طولی است.
موارد منع كاربرد آندوسكوپدر انسان درموارد التهاب های حاد مثل cystitis ،prostatitis وurethritis باید سعی كرد ابتدا این مشكلات درمان شوند و بعد آندوسكوپی كرد و باید برای 5ـ3 روز پس از كار با آندوسكوپ هم از آنتی بیوتیك های متداول برای پیشگیری از عفونت احتمالی استفاده كرد.
(6) روش های درمان vur 1ـ5 روش جراحی برای درمان vur 2-5 روش درمان آندسكوپیك vur (5) روش های درمان vur
درموارد خفیف و بصورت اولیه برای جلوگیری از عفونت های ادراری و كاهش ریسك سیتیت و پیلونفریت می توان اقدام به درمان های اولیه و آنتی بیوتیك تراپی كرد. در رابطه با سگ های كم سن و توله اگر عفونت ادراری وجود نداشته باشد درمان خود به خودی با رشد حالب در زمان بلوغ صورت خواهد گرفت.(A )رفرنس 11 در A در صورت بروز عفونت های ادراری و عدم درمان خود به خودی رفلاكس توصیه می شود از روشهای جراحی و آندوسكوپی استفاده شود.
روش جراحی برای درمان رفلاكس حالبدر این روش با طویل كردن طول تونل حالب در جدار مثانه درمان صورت می گیرد. برای این كار ابتدا حالب از محل اتصال حالب به مثانه در ناحیه مثلث تریگون جدا می وشد و سپس با ایجاد سوراخ در محل مناسب و جلوتر در ناحیه زیر مخاط مثانه با پنس حالب را از محل جدا شده در تونل دست ساز بافتی قرار می دهند و سپس اقدام به بخیه و تثبیت دیواره حالب با دیواره مثانه می كنند. شكل (2092)
چون در این پایان نامه هدف بیشتر در مورد روش درمانی آندوسكوپیك است از ذكر جزئیات روش جراحی خودداری می شود. ( انسانی)(16و11و5و4 رفرنس A ص606)شكل (2092) ـ روش درمان جراحی رفلاكس حالب با ایجاد تونل مخاطی و قرار گرفتن بیشتر حالب در ناحیه جدار مثانهروش درمان آندوسكوپیك رفلاكس حالب:
بدون شك برای انجام روش جراحی و درمان رفلاكس نیاز به عمل جراحی روی مثانه، باز كردن دیواره، شكاف مخاط و دیگر موارد می باشد كه كلاً نیاز به بستری كردن چند روزه بیمار انسانی یا حیوانی خواهد بود. امروزه برای درمان رفلاكس از روش آندوسكوپیك استفاده می شود. در این روش نیاز به برش جراحی نمی باشد و درمان در مدت زمان حدود 15 دقیقه به صورت سرپایی صورت می گیرد و پس از پایان درمان بیمار بدون نیاز به بستری شدن ترخیص می شود. با ورود آندوسكوپ بداخل مثانه و پیدا كردن محل اتصال حالب به مثانه، تزریق مواد زیست سازگار در ساعت 6 ناحیه انجام می شود. با تزریق این مواد در یر سوراخ حالب توسط سرسوزن، یك حالت دریچه مانند در ناحیه ایجاد می شود كه باعث باریكتر شدن سوراخ حالب در محل انتهایی و ورود به مثانه می شود.( انسانیA)
در شكل ( ) مراحل درمان با روش آندوسكوپیك و تزریق مواد زیست سازگار در ناحیه نمایش داده شده است.شكل (2092) ـ روش درمان آندوسكوپیك رفلاكس حالب
در مرحله اول سوزن وارد بخش زیرین سوراخ حالب می شود و پس از قرار گرفتن در محل مناسب اقدام به تزریق دارو می وشد. با تزریق دارو در ناحیه زیر مخاط یك حالت متورم و برجسته در محل ایجاد می شود كه سبب باریك شدن سوراخ بخش انتهای حالب و عدم برگشت ادرار بداخل حالب خواهد شد.در بحث روش كار در مورد تكنیك فوق بیشتر صحبت خواهد شد. ضمناً در رابطه با نوع آندوسكوپ و اتصال ضمائم آن و مواد زیست سازگار تزریقی بصورت جداگانه بحث شده است.(6)تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و كارهای صورت گرفته
(7) تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و كارهای صورت گرفتهبرای اولین بار در سال 1893 دانشمندی بنام pozzi روند رفلاكس حالب را روی انسان و حیوان آزمایشگاهی مورد تجزیه و تحلیل قرار داد(1). در سال 1903 میلادی سامسون (Sampson) متوجه مسیر خاص حالب در داخل جدار مثانه شد و به حالت دریچه مانند بخش انتهایی حالب كه مانع vur می شود پی برد.ادامه تحقیقات فوق موجب شد تا هادسون (Hadson) در سال 1959 ارتباط بین عفونت های ادراری و vur را بصورت قوی تر اثبات نماید. در سال 1965 گالن طی تحقیقاتی روی مدل حیوانی سگ آن را بعنوان یك الگوی بررسی بیشتر vur معرفی نمود.
چون هدف از نگارش این پایان نامه ایجاد رفلاكس حالب در سگ و درمان آندوسكوپیك آن با مواد زیست سازگار بوده است در مواردی كه بعنوان الگو گرفته شده سعی شده بررسی ها در زمینه 3 مورد زیر بیشتر معطوف شود:1ـ ایجاد رفلاكس در حیوان سالم2ـ اتخاذ روش درمانی آندوسكوپیك3ـ تزریق مواد زیست سازگار برای درمان رفلاكسبا توجه به موارد فوق بررسی های بیشتر مد نظر قرار می گیرد كه در آن در درجه اول مدل حیوانی مطرح باشد و علاوه بر آن بحث مقایسه تزریق مواد زیست سازگار و بررسی روند درمانی آنها با روش آندوسكوپی بیان شود.
ادامه خواندن مقاله رفلاكس ادراري و درمان آندوسكوپيك آن با ماده جديد زيست محيط سازگار در سگ
نوشته مقاله رفلاكس ادراري و درمان آندوسكوپيك آن با ماده جديد زيست محيط سازگار در سگ اولین بار در دانلود رایگان پدیدار شد.