مقاله پايان نامه بررسي شيوع افسردگي پس از زايمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنان

 nx دارای 61 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است فایل ورد nx  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد. این پروژه توسط مرکز nx2 آماده و تنظیم شده است توجه : در صورت  مشاهده  بهم ريختگي احتمالي در متون زير ،دليل ان کپي کردن اين مطالب از داخل فایل ورد مي باشد و در فايل اصلي nx،به هيچ وجه بهم ريختگي وجود ندارد بخشی از متن nx : پایان نامه بررسی شیوع افسردگی پس از زایمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنانبیمارستان های بقیه الله ونجمیه در نیمه دوم سال 1384 پایان نامه جهت دریافت درجه دكتری عمومی پزشكی فهرست مطالب 1- فصل اول: مقدمه وبیان مسئله 1-1 زایمان 52-1 افسردگی 83-1 اپیدمیولوژی 84-1 اتیولوژی 105-1 افسردگی و باداری 156-1 درمان 177-1 اهداف، فرضیات و سوالات 238-1 بیان مسئله 259-1 بررسی متون 29 2- فصل دوم : مواد ابزار وروش كار 1-2 نوع مطالعه 32 2-2 جمعیت مورد مطالعه و روش نمونه‌برداری 32 3-2 روش جمع آوری داده ها 32 4-2 جدول متغیرها 33 5-2 حذف موارد تحت مطالعه 34 6-2 روش اجرای پژوهش 35 7-2 نحوه تجزیه و تحلیل داده‌ها و روش آماری 35 8-2 ملاحظات اخلاقی 359-2 نمونه پرسشنامه 363- فصل سوم :نتایج 1-3 نتایج 37 4-فصل چهارم :بحث و پیشنهادات 1-4 بحث 452-4 پیشنهادات 49 5-فصل پنجم:ضمایم 1-5 نمودارها 512-5 منابع ومآخذ 56 فصل اول: مقدمه وبیان مسئله 1 – زایمان زایمان (labor) عبارتست از انقباضات رحمی منظم كه منجر به افاسمان و اتساع سرویكس می‌شود. چنانچه سن تخمینی حاملگی صحیح باشد، زایمان معمولاً در فاصله دو هفته از «تاریخ تخمینی زایمان » شروع می‌شود (280 روز یا 40 هفته بعد از LMP). از آنجا كه تنها 5-3% بیماران در همان زمان EDC وضع حمل می‌كنند، برای EDC محدوده 38 تا 42 هفته را در نظر می‌گیریم. محرك طبیعی زنجیره بیوشیمیایی كه منجر به زایمان می‌گردد، ناشناخته مانده است. پیش از شروع زایمان حقیقی، نرم شدگی و كشیدگی منتشر در لیگامانهای لگنی و بافت‌های نرم واژن اتفاق می‌افتد. سرویكس نیز كوتاه و متسع می‌شود ( رسیده شدن ). انقباضات براكستون ـ هیكس (انقباضات ضعیف، نامنظم و ناحیه‌ای) معمولاً چند هفته قبل از شروع زایمان حقیقی رخ می‌دهد. فاكتور آزاد كننده كورتیكوتروپین (CRF) دارای نقش مهمی است و در ابتدای سه ماهه دوم وارد گردش خون مادر شده و غلظت آن با پیشرفت حاملگی بطور تصاعدی بالا می‌رود. CRF ترشح كورتیزول آدرنال را تنظیم می‌كند و كورتیزول هورمونی است كه می‌تواند قدرت انقباضات رحمی را افزایش دهد. CRF همچنین تولید اكسی توسین توسط جنین و پروستاگلندین‌ها توسط جفت را تحریك می‌كند. احتمالاً عوامل دیگری نیز در زایمان دخالت دارند. به عنوان مثال، پروژسترون انقباض رحمی را مهار و استروژن آن را تحریك می‌كند. استروژن هم مانند CRF، تولید گیرنده‌های اكسی توسین را در رحم تحریك می‌كند. با این توصیف، با افت سطح پروژسترون در نزدیكی ترم، استروژن موجب انقباض رحم می‌شود. كشش مكانیكی (مثلاً در حاملگی دوقلو یا پلی هیدرآمنیوس) انقباضات رحمی را افزایش می‌دهد. با شروع زایمان، چندین قوس فیدبكی مثبت وارد عمل می‌شوند. برای نمونه، انقباضات رحمی موجب كشش سرویكس شده و این كشش خود باعث تحریك انقباض رفلكسی رحم و رانده شدن سرجنین به سمت سرویكس می‌شود و چرخه ادامه می‌یابد. پیشرفت زایمانبرای فهم بالینی بهتر، زایمان به سه مرحله تقسیم می‌شود و هریك از این مراحل دارای زمان استانداردی است كه برگرفته از مطالعات و یافته‌های فریدمن می‌باشد. استفاده از یك منحنی گرافیكی زایمان (پارتوگرام یا منحنی فریدمن)، به مراقبت‌های زایمانی كمك فراوانی می‌كند. مرحله اول زایمان با آغاز انقباضات رحمی منظم شروع شده و با اتساع كامل سرویكس پایان می‌یابد. مرحله اول خود به سه فاز تقسیم می‌شود: ‌فاز نهفته ، فاز فعال و فاز افت سرعت . در جریان فاز نهفته، انقباضات به صورت پیشرونده قوی‌تر، طولانی‌تر، مكرر‌تر و هماهنگ‌تر می‌شوند. احساس ناراحتی مادر می‌تواند جزئی یا شدید باشد. اگر فاز نهفته در زنان نولی پار از 20 ساعت و در زنان مولتی پاراز 14 ساعت تجاوز نماید، طول كشیده محسوب می‌گردد. در فاز فعال زنان نولی پار، اتساع سرویكس از cm4-3 شروع می‌شود و در نتیجه انقباضات قوی و منظم (هر 2 تا 3 دقیقه) با اتساع كامل سرویكس (cm 10) پایان می‌یابد. این مرحله زایمان خیلی دردناك است. بدون بی‌حسی اپی دورال حداقل میزان اتساع، 2/1 تا 5/1 سانتیمتر در ساعت است. با بی حسی اپی دورال سرعت اتساع آهسته تر می‌شود. طی فاز فعال، درجات مختلفی از نزول سرجنین به داخل لگن مادر رخ می‌دهد. نكته : طول فاز فعال قابل پیش ‌بینی‌تر است : 5 ساعت در زنان نولی پار و 2 ساعت در مولتی پارها.مرحله دوم به فاصله زمانی بین اتساع كامل سرویكس تا تولد كامل نوزاد اطلاق می‌گردد. طی مرحله دوم، انقباضات قوی و منظم بوده و هر 1 تا 3 دقیقه رخ می‌دهند. سرنوزاد بیشتر به داخل لگن نزول می‌كند و در بیمارانی كه بی‌حسی ناحیه‌ای دریافت نكرده‌اند با هر انقباض بیمار تحریك می‌شود كه بیشتر زور بزند. مرحله دوم معمولاً در نولی پارها 50 دقیقه و در مولتی پارها 20 دقیقه طول می‌كشد. بی‌حسی ناحیه‌ای این مرحله را طولانی‌تر می‌كند. مرحله سوم زایمان به فاصله زمانی بین تولد نوزاد تا خروج جفت گفته می‌شود. صرف نظر از تعداد زایمان‌ها، مرحله سوم معمولاً كوتاه است (كمتر از 10 دقیقه). این مرحله اگر بیش از 30 دقیقه ادامه یابد، طول كشیده تلقی می‌گردد. 2-1- افسردگیتعریف افسردگی از زمانهای بسیار دور در توصیفات متنوعی در منابع طب قدیم بیان شده است. اولین با ر افلاطون 450 سال قبل از میلاد اصطلاح ملانوكولی را برای توصیف اختلالات افسردگی و مانیا به كار برد. در سال 1854 ژول با یاژه فرانسوی جنون دو شكلی (folic double form) را كه در آن بیمار دچار افسردگی عمیق با حالت بهت زده می‌شود تعریف كرد. امیل كریپلین در سال 1896 افسردگی پس از یائسگی و اواخر بزرگسالی را شرح داد. خلق آدمی ممكن است طبیعی، بالا یا پایین باشد. افسردگی، فرو رفتن ممتد در خلق پایین است که با كاهش انرژی و علاقه، احساس گناه، اشكال در تمركز، بی‌اشتهایی و افكار خودكشی نمایان می‌شود و محدود به زمان و مكان خاصی نیست و واكنشی در برابر استرس است. بشر، یك واحد پسیكوفیزیولوژیك است و به هر تغییر فكری و حسی كه موجب تغییرات فیزیولوژیك گردد واكنش نشان می‌دهد و این چنین است كه یك بیماری و شرایط شدید جسمی می‌تواند شروع یك دوره افسردگی یا تشدید كننده حالات و خوی افسرده باشد (1). 3-1 – اپیدمیولوژیاختلالات خلقی خصوصاً افسردگی یك قطبی از شایعترین اختلالات روانی است. احتمال ابتلای آن در طول عمر برای زنها 20% و برای مردها 10% است، پاره‌ای از تحقیقات نشان می‌دهد كه 30% مردم در طول حیات دچار افسردگی می‌شوند و در هر مقطعی از زمان 15% از افسردگی رنج می‌برند و فقط 20 تا 25% تحت درمان قرار می‌گیرند. 10% بیماران پزشكان عمومی با علائم مبهم جسمی، از افسردگی رنج می‌برند و غالباً علائم افسردگی به طور نامناسب به عنوان واكنشی در مقابل تمایلات ناخواسته معرفی می‌شوند.ـ جنس : افسردگی یك قطبی در زنها دو بار شایعتر از مردان می‌باشد. علل این تفاوت را در استرسهای متفاوت زنان و آثار اندوكرینی نهفته می‌جوئیم. ـ سن : حدود سن شروع اختلالات دو قطبی،‌ از كودكی تا 50 سالگی با میانگین 30 سالگی است . سن متوسط شروع اختلال افسردگی اساسی 40 سالگی و در 50% بین 20 تا 50 سالگی است. بعضی مطالعات بیانگر افزایش اختلال افسردگی اساس در افراد زیر 20 سال است. ـ نژاد : رابطه مشخصی نمی‌توان یافت. تحقیقات متخصصان در تشخیص افراد افسرده با نژاد متنوع می‌تواند نتایج متناقضی را نشان دهد.ـ تأهل : افسردگی یك قطبی در افرادی كه فاقد رابطه بین فردی نزدیك هستند یا افراد مطلقه بیشتر است شروع زود هنگام و ناهماهنگ زناشوئی برافسردگی تأثیر مستقیم دارد. ـ ملاحظات اجتماعی، فرهنگی، مذهبی : بین طبقه اجتماعی فرد و افسردگی رابطه واضحی نیست. مهاجرت می‌تواند تشدید كننده باشد، اختلال دو قطبی در افراد دانشگاهی كمتر از بقیه است. مذهب، دین و ایمان، عوامل موثری در كاهش افسردگی است و به نظر می‌رسد امید به منبع هستی نقش بارزی در این میان دارد. ـ بیماریهای جسمی : بعضی بیماریهای جسمی با افسردگی آغاز شده و بعضی تشدید گر افسردگی هستند. تحقیقات، شیوع افسردگی در بیماران داخلی و بیماران مزمن را بیشتر از دیگر بیماران می‌داند و تأثیر درمان آن را در سیر بیماری مؤثر می‌داند. 4-1 – اتیولوژیاساس علت بیماری خلق ناشناخته است. عوامل سببی احتمالی را به دو دسته كلی تقسیم می‌كنیم :1ـ فرضیه‌های بیولوژیك2ـ فرضیه‌های روانی ـ اجتماعی الف) فرضیه‌های بیولوژیك : عوامل و علل مختلفی را داراست، شامل :ـ آمینهای بیولوژیك :نور اپی نفرین و سرتونین دو ناقل عصبی در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی هستند. كاهش در تعداد مكانهای جذب مجدد سروتونین و افزایش غلظت سروتونین در اتوپسی مغز افراد خودكشی نموده، مشاهده شده است كه احتمالاً با كاهش در گیرنده‌های سروتونینی به دنبال مواجهه مزمن با داروها هماهنگ است. شواهدی وجود دارد كه دو پامین نیز بی‌اثر نیست و فعالیت دوپامینی در افسردگی كاهش، در درمان افزایش می‌یابد. هر چند دلایل قطعی در دسترس نیست و لیكن ناقلهای عصبی اسید آمینه (مانند GABA) و پپتیدهای موثر بر اعصاب (به خصوص وازوپرسین و مواد اپیوئیدی آندوژن) در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی دخیل هستند. بعضی از محققین اشاره كرده‌اند كه سیستمهای پیامبر ثانوی نظیر آدنیلات سیكلاز، فسفاتیدیل اینوزیتول یا تنظیم كلسیم ممكن است حائز اهمیت باشند. ـ تنظیم نورواندوكرین : هر چند می‌تواند اختلالات نورواندوكرین علت اولیه باشد ولی باید آزمونهای نورواندوكرینی را پنجره‌ای برای بررسی بهتر مغز تلقی نمود.محورهای‌عصبی غددی عمده دراختلالات خلقی شامل: آدرنال،تیروئید، محورهای هورمون رشد و ناهنجاریهای دیگر مانند كاهش ترشح شبانه ملاتونین، كاهش آزاد شدن پرولاكتین با تجویز تریپتوفان، كاهش سطح پایه LH و FSH و كاهش تستوسترون در مردها می‌باشد. پژوهشگران اثبات نموده‌اند كه 50% بیماران افسرده، پاسخ طبیعی كاهش كورتیزول در مقابل دوز واحد دگزامتازون نشان نمی‌دهند (آزمون فرونشانی دگزامتازون یا DST ) اما DST می‌تواند در مبتلایان به وسواس اجباری، اختلالات مصرف غذا، اختلالات ارگانیك مغزی مانند آلزایمر هم غیرطبیعی باشد. اختلالات تیروئید و بی‌نظمی محور آن با علائم عاطفی همراهند در حدود 30% بیماران مبتلا به افسردگی اساسی كه از سایر لحاظ، محور تیروئید نرمال دارند در مقابل انفوزیون TRH در آزاد كردن TSH كند هستند. تئوری دیگر می‌گوید شاید گروهی از بیماران افسرده از یك اختلال خود ایمنی ناشناخته در مورد تیروئید رنج می‌برند. در چندین مطالعه، تفاوت آماری، بین افراد افسرده و بهنجار در نظم آزاد شدن GH مشاهده كرده‌اند. مطالعات نشان می‌دهد در افسردگی ترشح هورمون رشد در پاسخ به كلونیدین كند است. ـ اختلالات خواب : در EEG افراد مبتلا به افسردگی اختلالات زیر ممكن است دیده شود.1ـ تأخیر در شروع خواب2ـ كاهش زمان نهفتگی REM (زمان بین خواب رفتن و شروع اولین دوره خواب REM)3ـ افزایش طول اولین دوره REM4ـ خواب نابهنجار دلتا ـ فروزش (Kindling) : یك فرآیند الكتروفیزیولوژیك كه تحریكات زیر آستانه‌ای مكرر یك نرون به ایجاد یك پتانسیل كار می‌انجامد مطالعات، بیانگر فروزش در لوب تمپورال در اختلالات خلقی است.ـ ریتمهای شبانه روزی : افسردگی می‌تواند بازتاب نظم نابهنجار ریتمهای شبانه روزی باشد. ـ نظم عصبی ـ ایمنی : اختلالات ایمونولوژیك در افراد افسرده و داغدیده همراه با بی‌نظمی محور كورتیزول با تأثیر بر سیستم ایمنی بر افسردگی مؤثر است. ب) فرضیه‌های روانی ـ‌ اجتماعی این عوامل با تأثیرات مستقیم و غیرمستقیم نقش موثری در ایجاد یا تشدید افسردگی دارند.ـ رویدادهای زندگی و استرس محیطی : تحقیقات می‌گوید رویدادهای استرس آمیز زندگی قبل از نخستین دور اختلالات خلقی، بیش از دوره‌های بعدی رخ می‌دهد. عامل استرس زای محیطی با تأثیر زیاد، مرگ همسر و همچنین مرگ والدین قبل از یازده سالگی است. به عبارتی دیگر در افسردگی، فقدان، نقش اصلی را دارد و در هر زمینه مانند فقدان شغل، فرار فرزند، سوگ نزدیكان واكنشی ایجاد می‌كند كه فرد فقدان خارجی را درون گرایی كرده و افسردگی از اینجا آغاز می‌شود. – تجربیات دوران كودكی : اگر با خاطرات خوش همراه باشد ایجاد اعتماد به نفس و دید زیبا به زندگی و عدم تزلزل شخصیتی در بزرگسالی می‌كند. تجربیات ناخشنود كودكی باعث ایجاد فقدان درونی اراده و اعتماد به نفس و عدم تسلط شخص به امور شده و این خطر ساز افسردگی است. ـ عوامل شخصیتی قبل از بیماری : تحقیقات هیچ صفت شخصیتی یا نوع شخصیت را زمینه ساز افسردگی نمی‌داند. اما گروهی با شخصیتهای وابسته دهانی (Oral – dependent) و وسواسی ـ جبری و هیستریك در معرض خطر هستند. شواهد، ارتباط بین كج خلقی و خلق ادواری را با بیماری توضیح می‌دهد. ـ فرضیه درماندگی آموخته شده : تجربیات آزمایشگاهی در حیوانات نشان می‌دهد اگر مكرراً در معرض شوك الكترونیكی غیرقابل اجتناب قرار گیرند، بالاخره تسلیم شده و تلاشی برای فرار نمی‌كنند. در حقیقت یاد می‌گیرند كاری از دستشان ساخته نیست و این حالت مشابه افراد افسرده است. طبق این فرضیه اگر پزشك احساس تسلط بر محیط را در فرد بهبودی بخشد، افسردگی درمان شود. ـ فرضیه‌های شناختی : طبق این فرضیه سوء تعبیر منفی در تجارب زندگی، ارزیابی منفی شخصی، بدبینی و نومیدی می‌دهد و این احساس افسردگی را ایجاد می‌كند. روش شناخت درمانی، تعدیل این شناختهای منفی و از بین بردن آن از طریق رفتاری است (3). 2-4 – علائم بالینیخلق افسرده، فقدان علاقه و لذت، احساس غم، یأس،‌ پوچی، بی‌ارزشی و عدم تسلط بر محیط از علائم كلیدی است. 70% بیماران از اینكه نمی‌تواند گریه كنند شاكی هستند. 97% از كاهش انرژی و مشكلات ناشی از آن گلایه دارند. 80% از اختلال خواب خصوصاً زود بیدار شدن و بیداریهای مكرر شبانه رنج می‌برند. كاهش اشتها و بی‌اشتهایی، كاهش میل جنسی، اختلال در قاعدگی، حملات اضطراب و هراس، استعمال دخانیات و اعتیاد، شكایات مبهم جسمی (یبوست، سردرد، دل درد و ;) موضوع را پیچیده می‌كند. دشواری در تفكر (67%) ناتوانی برای تمركز (94%) از علائم شناختی شایع است. هذیان و توهم آنها را سایكوتیك می‌كند. حدود 50 تا 75% دچار كاهش حافظه، فراموشكاری و دمانس كاذب افسردگی می‌شوند. اختلال در قضاوت و بینش بر مسائل زندگی تأثیر گذار است. علل عضوی افسردگی را با شرح حال كامل، معاینه كامل، بررسی پاراكلینیك می‌توان شناخت.شایعترین مسائل عصبی كه علائم افسردگی ایجاد می‌كند آلزایمر، صرع، سكته مغزی و تومورها است. 50% تا 70% بیماران پاركینسون علائم بارز افسردگی دارند. علائم افسردگی غالباً به داروهای ضد افسردگی و ECT حساس است بیماران افسرده دچار دمانس، از پاسخگویی طفره می‌روند و مبتلایان آلزایمر داستان بافی می‌كنند. تغییرات بین حمله‌ای در صرع لوب تمپورال بخصوص در لوب راست علائم افسردگی را تقلید می‌كند. پس از سكته های قدامی (در مقایسه با خلفی) و ضایعات نیمكره چپ، در عرض دو سال بعد از علائم، افسردگی بروز می‌كند. تومور‌های دیانسفال و تمپورال با علائم افسردگی همراه است. آزمون بك و آزمونهای مشابه برای ارزیابی افسردگی قابل اطمینان هستند. براساس پژوهشهای اخیر آزمونهای نظیر این بسیار بهتر از مصاحبه حضوری هستند. (3) مقیاسEPDS ، یك پرسشنامه استاندارد كه حاوی 2 گروه سوال می‌باشد. فرد باید سوالات را به ترتیب با دقت خوانده و گزینه‌ای را كه بیانگر احساس ادامه خواندن مقاله پايان نامه بررسي شيوع افسردگي پس از زايمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنان

نوشته مقاله پايان نامه بررسي شيوع افسردگي پس از زايمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنان اولین بار در دانلود رایگان پدیدار شد.