nx دارای 45 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است
فایل ورد nx کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه و مراکز دولتی می باشد.
این پروژه توسط مرکز nx2 آماده و تنظیم شده است
توجه : در صورت مشاهده بهم ريختگي احتمالي در متون زير ،دليل ان کپي کردن اين مطالب از داخل فایل ورد مي باشد و در فايل اصلي nx،به هيچ وجه بهم ريختگي وجود ندارد
بخشی از متن nx :
عوارض شكستگی ها
در اكثر شكستگی ها روند جوش خوردگی طبق انتظار پیش می رود به تدریج فونكسیون عضو آسیب دیده به وضع طبیعی بر می گردد و اگر نقص دائمی باقی بماند بسیار جزئی است اما همه شكستگی ها دارای چنین پیامد خوبی نیستند و ایجاد عوارض در تعدادی از آنها اجتناب پذیر می باشد كه برخی خفیف، برخی شدید و ندرتاً فاجعه آمیز می باشد این عوارض می توان به دو گروه تقسیم نمود:1)عوارض كه مربوط به خود شكستگی می باشند.2)عوارضی كه مربوط به ضایعات همراه در نسوج دیگر
دوازده عارضه شكستگی كه به دو گروه انترنسیك و اكسترنسیك تقسیم شده است.عوارض مربوط به خود شكستگی عوارض مربوط به ضایعات همراه شكستگیعفونت آسیب به عروق خونی بزرگتأخیر جوش خوردن ضایعات عصبیجوش نخوردن ضایعات احشائینكروز آواسكوبر ضایعات تاندونیبد جوش خوردن ضایعات و آسیب های پست تروماتیك مفصلیكوتاه شدن آمبوس چربی
عفونت Infectionعفونت واقعاً فقط در شكستگی های باز (مركب) دیده می شود كه در آنها زخم توسط ارگانیسم هائی كه از خارج بدن وارد می شود، آلوده می گردد به طور استثنائی ممكن است یك شكستگی بسته(ساده) هنگامی كه با دخالت جراحی به یك شكستگی باز تبدیل می شود، دچار عفونت گردد.
گاهی عفونت زخم سطحی باقی مانده و استخوان گرفتار نمی شود اما حداكثر عفونت به استخوان نیز سرایت نموده و موجب استئومیلیت می گردد استئومیلیت یك عارضه جدی است زیرا هنگامیكه استخوان با ارگانیسم های پیوژتیك عفونی شد، عفونت تمایل به مزمن شدن پیدا می كند. عفونت عاملی قوی در تأخیر یا جلوگیری از جوش خوردن استخوان است.
پیشگیری از عفونت و علائم آنتمام شكستگی های باز باید آلوده در نظر گرفته شوند، فیكساسیون داخلی شكستگی به روش جراحی خطر عفونت را افزایش می دهد. پرستار باید بیمار را از نظر نشانه های عفونت شامل حساسیت در لمس، درد، قرمزی، گرمی موضعی، تب، ترشحات چركی كنترل كند. عفونت ها باید بلافاصله درمان شوند. برای پیشگیری از عفونت و درمان آن باید از داروهای آنتی بیوتیك مناسب با دوز كافی استفاده كرد.
درمانعفونت حاد جدید:در عفونت های حاد استقرار یافته اهداف اصلی درمان عبارتند از:1)درناژ كافی 2)دادن آنتی بیوتیكزخم باز گذاشته می شود و حفره هائی كه ممكن است چرك در آنها وجود داشته باشد با انسنریون یا اكسزیون مناسب برداشته می شود. و لازم نیست پانسمان مكرراً تعویض شود. غالباً بهتر است در فواصل بین پانسمان ها انسنریون یا اكسنریون مناسب برداشته می شود.همیشه باید از آنتی بیوتیك استفاده شود تركیبی از فلوگلوكز اسیلین و اسید فوسیدیك و یا اریترومایسین و اسید فوسیدیك اغلب مناسب است اما انتخاب آنتی بیوتیك باید بر مبنای حساسیت ارگانیسم های مهاجم صورت گیرد.عفونت مزمن:اگر عفونت های استخوان مزمن شود (استئومیلیت مزمن) ترشح چرك ادامه پیدا كرده و ممكن است قطعاتی از استخوان مرده و به صورت سكستر جدا شوند. برای بهبودی دائمی در این وحله به جراحی رادیكال ترسی نیاز است.
تمام سكسترها باید برداشته شوند استخوانی را كه با حفره های كوچك حاوی چرك به صورت لانه زنبور در آمده باید تراشیده گردد.و گاهی منطقی است كه تمام قسمت های عفونی شده استخوان را برداشت و به جای آن كرافت استخوان اسفنجی از استخوان ایلئوم قرار داد.
تأخیر در جوش خوردگی Delayed unionزمانی اصطلاح دیرجوش خوردن مطرح می شوند كه فرایند التیام نسبت به نوع و محل شكستگی با سرعت كمتر از حد طبیعی پیشرفت كند این عارضه معمولاً همراه با عفونت های سیستمیك و تغذیه بد، بیماری دیابت و بیماری اتوایمیون و یا در اثر اعمال كشش غیر طبیعی روی قطعات شكستگی ایجاد می شود ولی در نهایت شكستگی التیام می یابد.
علل تأخیر در جوش خوردگی:علل تأخیر در جوش خوردگی همان علل عدم جوش خوردگی است كه به شكل خفیف تری عمل می كند.درماندر اكثر موارد درمان ابتدائی تأخیر در جوش خوردگی، منتظر ماندن است زیرا این امید وجود دارد كه شكستگی در نهایت بدون دخالت جراحی، به طور رضایت بخشی جوش بخورد. معمولاً انتظار، نتیجه بخش است. اما ممكن است زمانی فرا رسد. شاید شش ماه یا بیشتر پس از شروع درمان كه در صورت عدم پیشرفت در روند جوش خوردن مجبور به استفاده از درمان جراحی شویم در اغلب موارد استفاده از نوعی گرافیت استخوانی دارای بهترین چشم انداز در پیشرفت جوش خوردگی می باشد.
آسیب عروق بزرگهر شكستگی تا حدی به بافت های نرم اطراف خود آسیب می رساند بویژه به عضلات فاسیا و عروق خونی كوچك اما غالباً این آسیب ها همزمان با ترمیم شكستگی خود بخود ترمیم می یابد. گاهی در اثر عامل ایجاد كننده شكستگی (مثلاً گلوكز) یا توسط لبه تیز استخوان كه در هنگام شكستگی یا پس از آن جا به جا شده شریان مهمی آسیب می بیند این عارضه می تواند عوارض وخیمی بدنبال داشته باشد در واقع ممكن است موجب از دست دادن اندام شود. اما خوش بختانه شایع نیست. ممكن است شریان به صورت عرضی قطع شود یا كنتوزیون پیدا كردن و به وسیله ترومبوز مسدود گردد، یا می تواند فقط به طور موقتی دچار اسپاسم شود نتیجه آسیب به عروق بزرگ می تواند به صورت های زیر باشد.
1)ایجاد آنورسیم تروماتیك2)اختلال جریان خون در مناطقی كه بوسیله آن شریان تغذیه می گردد و در نتیجه گانگرن، فلج ایسكمیك اعصاب، یا كنتراكتور ایسكمیك عضلات (كنتراكتور ایسكمیك و لكمن) این نكته مهم را باید به خاطر سپرد كه یك چنین انسداد شریانی ناگواری می تواند در اثر دم بافتی در داخل یك كمپارتمان فاسیائی بسته در ساعد یا ساق پا (سندرم كمپارتمان) در اثر سفت و محكم بودن گچ پا بانداژ، بویژه در دو روز اول پس از آسیب یا عمل جراحی كه تورم به حداكثر می رسد ایجاد شود. مهمترین نمونه های آسیب شریانی بدنبال شكستگی ها و در رفتگی ها عبارتند از:
1)آسیب به شریان آگزیلاری در رفتگی شانه2)آسیب به شریان براكیال در شكستگی سوبراكندیلار استخوان بازو یا در رفتگی آن 3)آسیب به شریان پوبلیتر در نتیجه در رفتگی زانو یا شكستگی همراه با جا به جائی انتهای فوقانی تیبیاویژگی های بالینیپس از هر شكستگی در استخوان های بلند باید وضع سیركولاسیون محیطی را دقیقاً و به طور مرتب ارزیابی نمود.
غالباً اولین علامتی كه در ایسكمی جلب توجه می نمایند درد شدید است. بویژه درد به هنگام تلاش برای اكستانسیون پاسیو انگشتان دست یا پا. هیچگاه نباید این موضوع را نادیده گرفت.كرختی یا از بین رفتن حس انگشتان نیز ممكن است وجود داشته باشد.
درمان:هنگامیكه شكستگی با آسیب یك شریان بزرگ همراه باشد باید مورد را اورژانسی تلقی نمود زیرا به سرعت اثرات ایسكمی در اولین معاینه با بیمار وجود دارد یا ثانویه (ایسكمی پس از جا انداختن و بی حركت كردن شكستگی ظاهر می شود)اگر انسداد عروقی پس از جا انداختن شكستگی و ثابت كردن آن در گچ آشكار شد، علت احتمالی آن اسپاسم شریانی است در اینگونه موارد نباید وقت را تلف نموده و پانسمان زیر آنرا باید در سراسر طول شكافت و درست تا سطح پوست گچ را باز كرد. در صورتیكه این كار در عرض نیم ساعت سبب برگشت جریان خون نشد باید شریان مبتلا با اكسپلور نموده و مراقبت را انجام داده ضایعات عصبی
در شكستگی ها اعصاب محیطی بسیار بیشتر از شریان های بزرگ دچار آسیب می‌گرداند محل های شناخته شده ای كه عصب در معرض آسیب است مثل شانه، استخوان بازو، استخوان فقرات (lumber spine) می باشد.ضایعات عصبی را به سه دسته تقسیم می كنند. نورا پراكسی، آكسونوتمز، ونوروتمز در نورا پراكسی آسیب جزئی بوده و تنها موجب یك بلوك فیزیولوژیك موقتی می گردد ضایعه در عرض چند هفته خود به خود بهبود می یابد.
در آكسونوتمز تركیب داخلی عصب محفوظ می ماند اما آكسون ها آن چنان به شدت آسیب می بیند كه عصب دچار دژنرسانس محیطی می گردد. امكان دارد بهبودی خود بخود صورت گیرد ولی بستگی به دژنرسانس آكسونها داشته و ممكن است ماهها طول بكشد(سرعت معمولی دژنرسانس دو یا سه سانتی متر) در ماه است در نورتمز ساختمان عصب در اثر قطع شدن عصب یا پیدایش سكار شدید تخریب می گردد.امكان بهبودی با برداشتن قسمت آسیب دیده و سوتور زدن انتها به انتها یا گذاشتن پیوند عصبی وجود دارد.
درمان:در شكستگی های بسته معمولاً می توان فرض نمود كه عصب امتداد خود را حفظ كرده و با اطمینان می توان منتظر بهبودی خود به خود ضایعه ماند اگر اولین علائم بهبودی در ظرف مدت مورد انتظار ظاهر نشو اكسپلوراسیون توصیه ی شود.اگر در اكسپلوراسیون مشخص شود كه عصب قطع گردیده یا دچار اسكار شدید می‌باشد آنرا ترمیم نمود.
در شكستگی های باز ناشی از ضایعات نفوذ كننده باید فرض نمود كه عصب قطع شده است. باید رخم را اكسپلور نمود و عصب را مشخص كرد. در صورتیكه عصب قطع شده باشد باید دو انتهای آنرا با یك دو سوتور به آرای بهم نزدیك كرد و ترمیم قطعی را تا بهبودی زخم به تعویق انداخت.بهترین زمان برای ترمیم ثانویه عصب سه یا چهار هفته پس از آسیب است در این زمان می توان با دقت وسعت سكار و در نتیجه طول قسمتی را كه باید برداشت تعیین كرد و از این گذشته، ضخیم شدن غلاف عصبی، از نظریه تكنیكی سوتور زدن زا آسان می نماید.
جوش نخوردن: Non- unionبه عدم موفقیت در اتصال دو انتهای استخوان به یكدیگر گفته می شود.
اگر چندین ماه یك شكستگی جوش نخورد، تغییرات رادیولوژیك مشخص ایجاد می شود كه نشانه احتمال عدم جوش خوردگی دائمی است. در محل شكستگی انتهاهای استخوان، گرد و متراكم می شوند. به طوریكه خط شكستگی واضح تر به نظر می رسد. از لحاظ پاتولوژیك، به نظر می رسد كه فرآیند ترمیم پایان یافته و فعالیت برای پل زدن شكستگی توسط كال صورت نمی گیرد. به جای آن سنج فیبرو فاصله میان استخوان ها را پر می كند. گاهش ممكن است در داخل این پل فیبرو، حفره ای ایجاد شود كه نشانه فعالیت برای تشكیل یك مفصل كاذب (سپودو آرتروز) است.علل نان یونیون:
هر كدام از هشت علت زیر می تواند موجب عدم جوش خوردگی شوند:1) عفونت استخوان2) جریان خون ناكافی یك یا هر دو قطعه شكسته3) حركت جدا كننده بیش از حد بین قطعات شكسته4) قرار گرفتن سنج نرم بین قطعات شكسته5) از بین رفتن apposition(تقابل) بین قطعات(شامل جدا شد بیش از حد قطعات از یكدیگر در اثر كشش)
6) حل شدن هماتوم شكستگی در اثر مایع سینوویال (در شكستگی های داخل مفصلی)7) وجود فلز ساینده در نزدیكی شكستگی8) تخریب استخوان مثلاً در اثر تومور (در شكستگی های پاتولوژیك)9) گاهی ممكن است دو یا چند عامل با هم عمل كنند. همین عوامل اگر شدت كمتری داشته باشند می توانند موجب تأخیر جوش خوردگی گردند.
درمان:درمان عدم جوش خوردگی به محل شكستگی و میزان ناتوانی بستگی دارد. در برخی موارد مثل شكستگی های استخوان اسكافوئید ممكن است تنها ایراد مختصری باقی بماند كه در این صورت بهتر است درمانی صورت نگیرد. با این وجود در اكثر موارد، عدم جوش خوردن شكستگی ناتوان كننده بوده و به درمان اجرایی نیاز دارد.
اغلب شكستگی های استخوان های بلند كه جوش نخورده اند با گذاشتن گرافت استخوانی به خوبی درمان می شوند. در بعضی موارد، بویژه هنگامی كه شكستگی در داخل یا نزدیك مفصل باشد ممكن است اعمال جراحی دیگری مانند اكسزیون یكی از قطعات یا گذاشتن پروتز به جای آن مناسب تر باشد. در موارد انتخابی، بویژه در مواردی كه مقداری از استخوان از بین رفته باشد. انتقال استخوان زنده همراه با عروق آن، شانس موفقیت را بیشتر می كند. در مواردی كه به طور غیر معمول به هر درمانی مقاوم می باشند می توان تحریك الكترومانتیتیك را نیز امتحان كرد. گرافت استخوانی:معمولاً گرافت های استخوانی از قسمت دیگری از بدن بیمار برداشته می شود(گرافت‌های اتوژن)این گرافت ها معمولاً به صورت یخ زده یا با روش های شیمیایی در بانك استخوان نگهداری می شوند تا مورد استفاده قرار گیرند.
گرافت های حیوانی (گرافت های هتروژن) در سال های اخیر به میزان محدودی مصرف شده اند.امتیاز این گرافت ها در این است كه راحت بوده و در برداشتن گرافت اتوژن ناراحتی ایجاد نمی شوند.
استفاده از گرافت های اتوژن بسیار قابل اعتماد تر بوده و روش انتخابی می باشد. به علاوه استفاده از مواد آلوگرافت برای پیوند استخوان امروز به وسیله محدودیت های قانونی بانك های بافتی برای روش های پیوند كه به بررسی افراد دهنده پیوند از نظر عفونت با ویروس ساپرس كننده ایمن انسانی (HIV) نیاز دارد محدوده شده است. هدف اصلی گذاشتن گرافت عبارت است از ایجاد یك چارچوب یا ایجاد یك پل موقتی كه استخوان تازه بتواند بر روی آن بنشیند. در نهایت استخوان زنده جدید جای گرافت را می گیرد این جای گزینی به رواسكولاریزاسیون كافی گرافت متكی است بنابراین گرافتی كه دارای بستر پر خونی است بیشتر ار گرافتی كه توسط بافت های نسبتاً ایسكمیك احاطه شده دارای احتمال موفقیت می باشد.
در تكنیك گرافت استخوانی برای جوش نخوردگی های مقاوم پیشرفت جدیدی حاصل شده عبارت است از انتقال استخوان زنده و اسكولاریزه برای پر كرده فاصله بین قطعات اصلی استخوان شكسته. در این روش گرافت همراه شریان بزرگی كه آن را مشروب میكند و وریدهای درناژ كننده برداشته شده و با كمك روش های جراحی میكروسكوپی عروق را در محل گیرنده به هم متصل می كنند. از آن جا كه این گرافت های واسكولاریزه از استخوان زنده تشكیل شده اند انتظار می رود سریع تر از گرانت های آزاد بدون عروق در محل خود تثبیت شوند.
با روش جراحی قطعات شكستگی را می تراشند كانون های عفونی را در صورت وجود خارج می كنند و استخوان پیوندی در محل نقص استخوان قرار می دهند. برای پیوند استخوانی از اتوگرافت(پیوند بافت از فرد اهدا كننده به خودش معمولاً از ستیغ خاصره) یا آلوگرافت (پیوند بافت از فرد اهدا كننده به فردی دیگر) استفاده می‌شود. پیوند استخوانی، فاصله بین دو انتهای استخوان را پر می كند، شبكه ای را برای نفوذ سلولهای استخوانی فراهم می كند و باعث فرآیند التیام می شود.
نوع استخوای كه برای پیوند انتخاب می شود به عملكرد آن بستگی دارد(نوع متراكم برای استحكام ساختمانی، نوع اسفنجی برای استخوان سازی و نوع متراكم اسفنجی برای تقویت استخوان و تسریع جوش خوردن به كار می رود) پیوندهای استخوانی به شكل تراشه ای، گوه ای، بلوكها یا قطعات استخوانی و ماتریكس غیر معدنی استخوان تهیه می شوند.
در بعضی از موارد، برای دستیابی به بهترین شرایط جوش خوردن و ترمیم شكستگی از تركیب از استخوان آلوگرافت، اتوگرافت و ماتریكس غیر معدنی استخوان استفاده می شود. با استفاده از قطعات استخوانی اتوگرافت كه دارای خونرسانی مستقل هستند، امكان ترمیم شكستگی ها به صورت اولیه فراهم می شود. مشكلاتی كه اختصاصاً ر پیوندهای از نوع اتوگرفت با آنها مواجه مستقیم عبارتند از: محدودیت در تهیه استخوان برای پیوند، افزایش مدت زمان جراحی، افزایش میزان خونریزی، درد در محل برداشت استخوان، تشكیل هماتوم و عفونت.
پیوندهایی از نوع آلوگرافت عوارض نادر ولی خاص خود را دارن كه عبارتند از پذیرش نسبی (عدم سازگاری بافتن بین اهداء كننده و گیرنده كه باعث تأخیر در الحاص پیوند می شود)، رد پیوند(استخوان پیوندی به سرعت و به طور كامل جذب می شود) و انتقال بیماریها (نادر)در صورت جوش نخوردن شكستگی، با استفاده از تكانه های الكتریكی می توان استخوان سازی را تحریك كرد. تأثیر درمانی تحریك الكتریكی به اندازه پیوند استخوان است.
اگر فاصله بین قطعات زیاد باشد یا مفصل كاذب سینوویال تشكیل شده باشد این روش مؤثر خواهد بود. تحریك الكتریكی موجب تعدیل محیط بافت و ایجاد بار منفی الكتریكی می شود كه به خود رسوب املاح و تشكیل استخوان را تسریع می كند.
در بعضی از بیماران، پین هایی را به عنوان كاتد از راه پوست در محل شكستگی قرار می دهند و تكانه های الكتریكی را به طور مستقیم و مداوم به محل شكستگی هدایت می كنند. در صورت وجود عفونت نمی توان از این روش استفاده كرد. روش غیر تهاجمی دیگر استفاده از میدان های القایی است. با قرار دادن سیم پیچ الكترومغناطیسی روی محل شكستگی، هر روز تقریباً به مدت 10 ساعت امواج میعان های مغناطیس را به طرف شكستگی هدایت می كنند. طی درمان با تحریك الكتریكی، اندام مصدوم باید كاملاً بی حركت و به خوبی از آن حمایت شود.
تكنیك گذاشتن گرافت استخوانی:استخوان لازم برای گذشتن را می توان به صورت یك لوحه سفت(slab grafts) یا به صورت تراشه های متعدد (silver grafts) و یا تكه های كوچك (chip grafts) تهیه نمود. گرافت های لوحه ای:معمولاً این گرافت ها را از استخوان محكم كورتیكال می گیرند. یك محل شایع بای برداشتن این نوع گرافت ها قسمت زیر جلوی استخوان تیبا می باشد. این گرافت به صورت یك آتل داخلی و همین طور چارچوبی برای رشد استخوان جدید عل می نماید.
گرافت های تراشه ای: معمولاً این گرافت ها را در عمق پریوست قرار داده و با استفاده از سوتور زدن بافت های نرم روی آنها در جای خود ثابت می نمایند.
گرافت های تكه ای: این گرافت ها را نیز از استخوان به دست می آورند. غالباً از این گرافت ها جهت تقویت نمودن گرافت های لوحه ای یا تراشه ای و برای پر كردن حفرات استفاده می شود. گرافت های واسكولاریزه: باید گرافت را به طور كامل یعنی همراه شریان یاورید آن برداشت. از آنجایی كه عروق خونی فیبولاوكرات ایلیاك ثابت و بزرگ می باشند معمولاً از این دو استخوان استفاده می شود. در موارد مناسب می توان پوست و بافت زیر جلدی را نیز به همراه استخوان انتقال داد.
مداخلات پرستاری:درمان عارضه جوش نخوردن با استفاده از تحریك الكتریكی به وقت زیادی نیاز دارد و معمولاً در اثر درمان طولانی مدت خسته می شود. بنابراین پرستار باید از نظر احساس بیمار را حمایت كند و او را برای تحمل برنامه درمانی تشویق كند. درباره بی حركتی، عدم تحمیل وزن و به كارگیری روزانه محرك های الكتریكی (در صورت تجویز) آموزش های لازم به بیمار داده می شود. طراح ارتوپد با استفاده از پرتونگاری های دوره ای، پیشرفت فرآیندالتیام استخوان را ارزیابی می كند. پیگیریهای بعدی توسط جراح ازتوپد به بیمار گوشزد كند.
مسئولیت های پرستار در قبال بیمار دارای پیوند استخوانی شامل درمان درد، كنترل بیمار از نظر عفونت محل برداشت و كاشت پیوند و آموزش بیار است.پرستار باید درباره اهداف پیوند استخوان، بی حركت، عدم تحمیل وزن، مراقبت از زخم، نشانه های عفونت و اهمیت مراقبت از زخم، نشانه های عفونت و اهمیت مراقبت و پیگیری توسط جراح ارتوپد به بیار آموزش دهد. ماقبت پرستاری برای بیماری كه محرك الكتریكی استخوانی دارد
بر آموزش او مبنی بر بی حركتی، محدود سازی تحیل وزن و استفاده روزانه از محرك طبق دستور متمركز است.
نكروز اواسكولر استخوان (تأخیری یا ویروس): نكروز آواسكولر(مرگ استخوان در اثر كمبود جریان خون) ی تواند عواقب و خیسی به دنبال داشه باشد. این عارضه نه تنها گاهی موجب جوش نخوردگی مقاوم می شود بلكه در بسیاری موارد منجر به استئوآرتریت ناتوان كننده و یا تخریب كامل مفصلی می گردد.
پاتولوژی:هنگامی نكروز آواسكولر ایجاد می شود كه جیران قسمتی از استخوان در اثر تروما (یا ندرتاً در اثر بیماری) قطع گردد. این مسئله معمولاً به صورت عارضه شكستگی های نزدیك انتهای مفصلی استخوان پیدا می شود به ویژه در مواردیكه قطعه انتخایی فاقد چسبندگی های نسج نرم عروق دار بوده و تغذیه آن تقریباً به طور كامل از عروق بین استخوانی تأین می شود كه ممكن است در جریان ظاهر پاره شود.
به تدریج استخان آواسكولر ساختمان ترابكولار سفت خود را از دست داده و گرانولر یا ریگلا (Gritty) ی شود در این حالت استخوان به آسانی خرد شده و تحت تأثیر فشار تابش ازتونوس عضلات یا وزن بدن سرانجام ممكن است به صورت نده ای بی شكل فرو ریزد.باید توجه داشت كه گرافت استخوانی آزاد لزوماً آواسكولر است. با این وجود آواسكولر بودن آن مسئله ای ایجاد نمی كند زیرا سطح مفصلی در كار نیست. گرافت از طریق بافت های مجاور رواسكولاریزه می شود و سرانجام استخوانی كه تازه تشكیل شده جای آن را می گیرد. از نظر بالینی نكروز آواسكولر قط زمانی دارای اهمیت می باشد كه انتهای مفصل استخوان را گرفتار نماید.محل های ایجاد نكروز آواسكولر:
شایع ترین محل های ایجاد نكروز آواسكولر عبارتند از: سر استخوان فمور به دنبال شكستگی گردن فمور یا در رفتگی مفصل ران، نیمه پروگزیمال استخوان اسكافوئید به دنبال شكستگی كمر استخوان، و جسم تالوس به دنبال شكستگی گردن تالوس. گاهش ممكن است به دنبال یك در رفتگی، تمام استخوان دچا نكروز آواسكولر شود به خصوص استخوان لونیت.
تشخیص:در بسیاری از موارد، اگرچه نه در همه موارد می توان سه یا چهار ماه پس از ضایعه، نكروز آواسكولار را با رادیوگرافی تشخیص داد. آنجا كه فاقد آواسكولر دارای جریان خون نمی باشد قادر نیست انند استخوان های مجاور دچار استئو بروز ناشی از بی حركتی شود و در نتیجه به علت دانسیته نسبتاً بیشتر كاملاً از منطقه اطراف متمایز می گردد در صورت به وجود نكروز آواسكولر استفاده از اسكن رادیو ایزوتوپ با تكنیوم 99مفید می باشد از آنجا كه ناحیه گرفتار فاقد عروق خونی است،
ایزوتوپ جذب نشده و در نتیجه ممكن است استخوان آواسكولر به صورت یك ناحیه خالی مشاهده شود. در مراحل بعدی كه فروریزی استخوان اتفاق می افتد یافته های رادیوگرافیك مشخص كننده اند. تمام استخوان یا قسمت گرفتار آن ارتفاع طبیعی خود را از دست داده و به صورت ر.كیده و خرد شده در می آید.
درمان:به علت بر هم خوردن وضع مفصل مجاور، نكروز و آواسكولر غالباً به عمل زودرس نیاز دارد. هنگامی كه استخوان هنوز فرو نریخته است باید بوسیله مته زدن Drilling قطعه آواسكولر، یا بدون وارد نمودن یك پیوند استخوانی، رواسكولاریزاسیون را پبی برد. (1987 Petty و 1988 Ficat) اما كارایی این روش بویژه در نكروزه سرفمور مورد شك است (1986، cowell و camp). در بسیاری از موارد منطقی است كه قطعه آواسكولر را برداشته و در صورت لزوم مفصل را با ارتروپلاستی بازسازی نموده یا با آرتروز (Arthrodesis) خشك نمود.
عوارض مربوط به ضایعات همراه شكستگی:ضایعات احشایی:احشاء نیز ممكن است مانند عروق و اعصاب، در اثر عامل ایجاد كننده شكستگی یا به وسیله قطعات تیز استخوان های شكسته دچار آسیب شوند. نمونه های این ضایعات عبارتند از: پارگی پیلور یا ریه به دنبال شكستگی دنده، پارگی مثانه یا پیشبراه یا سوراخ شدن كولون یاركتوم در اثر شكستگی لگن.
درمان:درمان آسیب های احشایی همراه شكستگی باید بر مبنای اصول كلی جراحی باشد. به علت احتمال خطر مرگ در این ضایعات، درمان آنها باید مقدم بر درمان خود شكستگی باشد.ضایعات تاندونی:در شكستگی های باز ممكن است تاندون ها توسط عامل ایجاد كننده شكستگی قطع شوند. درمان عبارت است از ترمیم جراحی، پارگی تأخیری تاندودن اكستنسور پولیسیس(باز كننده درازشست) عارضه كاملاً شاخته شده شكستگی انتهای تحتانی رادیویی می باشد.
بدجوش خوردن: Mal- unionبد جوش خوردن عبارت است از جوش خوردن قطعات شكسته در یك وضعیت نا صحیح. قطعات ممكن است با آنگولاسیون، چرخش، قرار نگرفتن انتهاها در مقابل هم، یا روی هم افتادن و كوتاه شدگی بعدی به یكدیگر جوش بخورد. بدجوش خوردن به میزان جزئی در اكثر شكستگی ها ایجاد می شود. ولی در عمل این اصطلاح به مواردی اطلاق می شود كه تغییر ایجاد شده دارای اهمیتی بالینی باشد. با درمان اولیه صحیح معمولاً باید جلوگیری از پیدایش بدجوش خوردن ممكن باشد. اما مواردی وجود دارد كه با وجود دقت زیاد باید اجتناب ناپذیر بودن درجاتی از اختلال وضعیت را پذیرفت.درمان:
هر موردی را باید به صورت جداگانه در نظر گرفت. در برخی موارد، اشكال ایجاد شده جزئی بوده و می توان بدون درمان آنرا پذیرفت. در سایر موارد بهتر است تغییر شكل را با شكستن مجدد یا با بریدن استخوان اصلاح نمود و سپس قطعات استخوان را با وسایل مناسب ثابت كرد.
كوتاه شدن shorteningكوتاه شدن استخوان پس از شكستگی ممكن است به 3 علت ایجاد شود:1)بدجوش خوردن، یا قطعات شكسته روی هم می افتد و جوش می خورند یا بین آنها آنگولاسیون زیاد بوجود می آید.2)له شدن (crushing) یا از بین رفتن واقعی استخوان مانند شكستگی های كمپرسیونی كه با خرد شدگی شدید همراهند یا در زخم های ناشی از گلوله كه در آنها قطعه ای استخوان همراه گلوله از استخوان خارج می شود.
عوارض شكستگی ها
در اكثر شكستگی ها روند جوش خوردگی طبق انتظار پیش می رود به تدریج فونكسیون عضو آسیب دیده به وضع طبیعی بر می گردد و اگر نقص دائمی باقی بماند بسیار جزئی است اما همه شكستگی ها دارای چنین پیامد خوبی نیستند و ایجاد عوارض در تعدادی از آنها اجتناب پذیر می باشد كه برخی خفیف، برخی شدید و ندرتاً فاجعه آمیز می باشد این عوارض می توان به دو گروه تقسیم نمود:
1)عوارض كه مربوط به خود شكستگی می باشند.2)عوارضی كه مربوط به ضایعات همراه در نسوج دیگر دوازده عارضه شكستگی كه به دو گروه انترنسیك و اكسترنسیك تقسیم شده است.عوارض مربوط به خود شكستگی عوارض مربوط به ضایعات همراه شكستگی
عفونت آسیب به عروق خونی بزرگتأخیر جوش خوردن ضایعات عصبیجوش نخوردن ضایعات احشائینكروز آواسكوبر ضایعات تاندونیبد جوش خوردن ضایعات و آسیب های پست تروماتیك مفصلیكوتاه شدن آمبوس چربی
عفونت Infectionعفونت واقعاً فقط در شكستگی های باز (مركب) دیده می شود كه در آنها زخم توسط ارگانیسم هائی كه از خارج بدن وارد می شود، آلوده می گردد به طور استثنائی ممكن است یك شكستگی بسته(ساده) هنگامی كه با دخالت جراحی به یك شكستگی باز تبدیل می شود، دچار عفونت گردد.
گاهی عفونت زخم سطحی باقی مانده و استخوان گرفتار نمی شود اما حداكثر عفونت به استخوان نیز سرایت نموده و موجب استئومیلیت می گردد استئومیلیت یك عارضه جدی است زیرا هنگامیكه استخوان با ارگانیسم های پیوژتیك عفونی شد، عفونت تمایل به مزمن شدن پیدا می كند. عفونت عاملی قوی در تأخیر یا جلوگیری از جوش خوردن استخوان است.
پیشگیری از عفونت و علائم آنتمام شكستگی های باز باید آلوده در نظر گرفته شوند، فیكساسیون داخلی شكستگی به روش جراحی خطر عفونت را افزایش می دهد. پرستار باید بیمار را از نظر نشانه های عفونت شامل حساسیت در لمس، درد، قرمزی، گرمی موضعی، تب، ترشحات چركی كنترل كند. عفونت ها باید بلافاصله درمان شوند. برای پیشگیری از عفونت و درمان آن باید از داروهای آنتی بیوتیك مناسب با دوز كافی استفاده كرد.
درمانعفونت حاد جدید:در عفونت های حاد استقرار یافته اهداف اصلی درمان عبارتند از:1)درناژ كافی 2)دادن آنتی بیوتیكزخم باز گذاشته می شود و حفره هائی كه ممكن است چرك در آنها وجود داشته باشد با انسنریون یا اكسزیون مناسب برداشته می شود. و لازم نیست پانسمان مكرراً تعویض شود. غالباً بهتر است در فواصل بین پانسمان ها انسنریون یا اكسنریون مناسب برداشته می شود.همیشه باید از آنتی بیوتیك استفاده شود تركیبی از فلوگلوكز اسیلین و اسید فوسیدیك و یا اریترومایسین و اسید فوسیدیك اغلب مناسب است اما انتخاب آنتی بیوتیك باید بر مبنای حساسیت ارگانیسم های مهاجم صورت گیرد.
عفونت مزمن:اگر عفونت های استخوان مزمن شود (استئومیلیت مزمن) ترشح چرك ادامه پیدا كرده و ممكن است قطعاتی از استخوان مرده و به صورت سكستر جدا شوند. برای بهبودی دائمی در این وحله به جراحی رادیكال ترسی نیاز است.تمام سكسترها باید برداشته شوند استخوانی را كه با حفره های كوچك حاوی چرك به صورت لانه زنبور در آمده باید تراشیده گردد.
و گاهی منطقی است كه تمام قسمت های عفونی شده استخوان را برداشت و به جای آن كرافت استخوان اسفنجی از استخوان ایلئوم قرار داد.
تأخیر در جوش خوردگی Delayed unionزمانی اصطلاح دیرجوش خوردن مطرح می شوند كه فرایند التیام نسبت به نوع و محل شكستگی با سرعت كمتر از حد طبیعی پیشرفت كند این عارضه معمولاً همراه با عفونت های سیستمیك و تغذیه بد، بیماری دیابت و بیماری اتوایمیون و یا در اثر اعمال كشش غیر طبیعی روی قطعات شكستگی ایجاد می شود ولی در نهایت شكستگی التیام می یابد.
علل تأخیر در جوش خوردگی:علل تأخیر در جوش خوردگی همان علل عدم جوش خوردگی است كه به شكل خفیف تری عمل می كند.درماندر اكثر موارد درمان ابتدائی تأخیر در جوش خوردگی، منتظر ماندن است زیرا این امید وجود دارد كه شكستگی در نهایت بدون دخالت جراحی، به طور رضایت بخشی جوش بخورد. معمولاً انتظار، نتیجه بخش است. اما ممكن است زمانی فرا رسد. شاید شش ماه یا بیشتر پس از شروع درمان كه در صورت عدم پیشرفت در روند جوش خوردن مجبور به استفاده از درمان جراحی شویم در اغلب موارد استفاده از نوعی گرافیت استخوانی دارای بهترین چشم انداز در پیشرفت جوش خوردگی می باشد.
آسیب عروق بزرگهر شكستگی تا حدی به بافت های نرم اطراف خود آسیب می رساند بویژه به عضلات فاسیا و عروق خونی كوچك اما غالباً این آسیب ها همزمان با ترمیم شكستگی خود بخود ترمیم می یابد. گاهی در اثر عامل ایجاد كننده شكستگی (مثلاً گلوكز) یا توسط لبه تیز استخوان كه در هنگام شكستگی یا پس از آن جا به جا شده شریان مهمی آسیب می بیند این عارضه می تواند عوارض وخیمی بدنبال داشته باشد در واقع ممكن است موجب از دست دادن اندام شود. اما خوش بختانه شایع نیست. ممكن است شریان به صورت عرضی قطع شود یا كنتوزیون پیدا كردن و به وسیله ترومبوز مسدود گردد، یا می تواند فقط به طور موقتی دچار اسپاسم شود نتیجه آسیب به عروق بزرگ می تواند به صورت های زیر باشد.
1)ایجاد آنورسیم تروماتیك2)اختلال جریان خون در مناطقی كه بوسیله آن شریان تغذیه می گردد و در نتیجه گانگرن، فلج ایسكمیك اعصاب، یا كنتراكتور ایسكمیك عضلات (كنتراكتور ایسكمیك و لكمن) این نكته مهم را باید به خاطر سپرد كه یك چنین انسداد شریانی ناگواری می تواند در اثر دم بافتی در داخل یك كمپارتمان فاسیائی بسته در ساعد یا ساق پا (سندرم كمپارتمان) در اثر سفت و محكم بودن گچ پا بانداژ، بویژه در دو روز اول پس از آسیب یا عمل جراحی كه تورم به حداكثر می رسد ایجاد شود. مهمترین نمونه های آسیب شریانی بدنبال شكستگی ها و در رفتگی ها عبارتند از:
1)آسیب به شریان آگزیلاری در رفتگی شانه2)آسیب به شریان براكیال در شكستگی سوبراكندیلار استخوان بازو یا در رفتگی آن 3)آسیب به شریان پوبلیتر در نتیجه در رفتگی زانو یا شكستگی همراه با جا به جائی انتهای فوقانی تیبیا
ویژگی های بالینیپس از هر شكستگی در استخوان های بلند باید وضع سیركولاسیون محیطی را دقیقاً و به طور مرتب ارزیابی نمود.غالباً اولین علامتی كه در ایسكمی جلب توجه می نمایند درد شدید است. بویژه درد به هنگام تلاش برای اكستانسیون پاسیو انگشتان دست یا پا. هیچگاه نباید این موضوع را نادیده گرفت.كرختی یا از بین رفتن حس انگشتان نیز ممكن است وجود داشته باشد.
درمان:هنگامیكه شكستگی با آسیب یك شریان بزرگ همراه باشد باید مورد را اورژانسی تلقی نمود زیرا به سرعت اثرات ایسكمی در اولین معاینه با بیمار وجود دارد یا ثانویه (ایسكمی پس از جا انداختن و بی حركت كردن شكستگی ظاهر می شود)اگر انسداد عروقی پس از جا انداختن شكستگی و ثابت كردن آن در گچ آشكار شد، علت احتمالی آن اسپاسم شریانی است در اینگونه موارد نباید وقت را تلف نموده و پانسمان زیر آنرا باید در سراسر طول شكافت و درست تا سطح پوست گچ را باز كرد. در صورتیكه این كار در عرض نیم ساعت سبب برگشت جریان خون نشد باید شریان مبتلا با اكسپلور نموده و مراقبت را انجام داده ضایعات عصبی
در شكستگی ها اعصاب محیطی بسیار بیشتر از شریان های بزرگ دچار آسیب می‌گرداند محل های شناخته شده ای كه عصب در معرض آسیب است مثل شانه، استخوان بازو، استخوان فقرات (lumber spine) می باشد.ضایعات عصبی را به سه دسته تقسیم می كنند. نورا پراكسی، آكسونوتمز، ونوروتمز در نورا پراكسی آسیب جزئی بوده و تنها موجب یك بلوك فیزیولوژیك موقتی می گردد ضایعه در عرض چند هفته خود به خود بهبود می یابد.در آكسونوتمز تركیب داخلی عصب محفوظ می ماند اما آكسون ها آن چنان به شدت آسیب می بیند كه عصب دچار دژنرسانس محیطی می گردد. امكان دارد بهبودی خود بخود صورت گیرد ولی بستگی به دژنرسانس آكسونها داشته و ممكن است ماهها طول بكشد(سرعت معمولی دژنرسانس دو یا سه سانتی متر) در ماه است در نورتمز ساختمان عصب در اثر قطع شدن عصب یا پیدایش سكار شدید تخریب می گردد.
امكان بهبودی با برداشتن قسمت آسیب دیده و سوتور زدن انتها به انتها یا گذاشتن پیوند عصبی وجود دارد.درمان:در شكستگی های بسته معمولاً می توان فرض نمود كه عصب امتداد خود را حفظ كرده و با اطمینان می توان منتظر بهبودی خود به خود ضایعه ماند اگر اولین علائم بهبودی در ظرف مدت مورد انتظار ظاهر نشو اكسپلوراسیون توصیه ی شود.
اگر در اكسپلوراسیون مشخص شود كه عصب قطع گردیده یا دچار اسكار شدید می‌باشد آنرا ترمیم نمود.در شكستگی های باز ناشی از ضایعات نفوذ كننده باید فرض نمود كه عصب قطع شده است. باید رخم را اكسپلور نمود و عصب را مشخص كرد. در صورتیكه عصب قطع شده باشد باید دو انتهای آنرا با یك دو سوتور به آرای بهم نزدیك كرد و ترمیم قطعی را تا بهبودی زخم به تعویق انداخت.بهترین زمان برای ترمیم ثانویه عصب سه یا چهار هفته پس از آسیب است در این زمان می توان با دقت وسعت سكار و در نتیجه طول قسمتی را كه باید برداشت تعیین كرد و از این گذشته، ضخیم شدن غلاف عصبی، از نظریه تكنیكی سوتور زدن زا آسان می نماید.جوش نخوردن: Non- unionبه عدم موفقیت در اتصال دو انتهای استخوان به یكدیگر گفته می شود.اگر چندین ماه یك شكستگی جوش نخورد، تغییرات رادیولوژیك مشخص ایجاد می شود كه نشانه احتمال عدم جوش خوردگی دائمی است. در محل شكستگی انتهاهای استخوان، گرد و متراكم می شوند. به طوریكه خط شكستگی واضح تر به نظر می رسد. از لحاظ پاتولوژیك، به نظر می رسد كه فرآیند ترمیم پایان یافته و فعالیت برای پل زدن شكستگی توسط كال صورت نمی گیرد.
به جای آن سنج فیبرو فاصله میان استخوان ها را پر می كند. گاهش ممكن است در داخل این پل فیبرو، حفره ای ایجاد شود كه نشانه فعالیت برای تشكیل یك مفصل كاذب (سپودو آرتروز) است.علل نان یونیون:
هر كدام از هشت علت زیر می تواند موجب عدم جوش خوردگی شوند:1) عفونت استخوان2) جریان خون ناكافی یك یا هر دو قطعه شكسته3) حركت جدا كننده بیش از حد بین قطعات شكسته4) قرار گرفتن سنج نرم بین قطعات شكسته5) از بین رفتن apposition(تقابل) بین قطعات(شامل جدا شد بیش از حد قطعات از یكدیگر در اثر كشش)
6) حل شدن هماتوم شكستگی در اثر مایع سینوویال (در شكستگی های داخل مفصلی)7) وجود فلز ساینده در نزدیكی شكستگی8) تخریب استخوان مثلاً در اثر تومور (در شكستگی های پاتولوژیك)9) گاهی ممكن است دو یا چند عامل با هم عمل كنند. همین عوامل اگر شدت كمتری داشته باشند می توانند موجب تأخیر جوش خوردگی گردند.
درمان:درمان عدم جوش خوردگی به محل شكستگی و میزان ناتوانی بستگی دارد. در برخی موارد مثل شكستگی های استخوان اسكافوئید ممكن است تنها ایراد مختصری باقی بماند كه در این صورت بهتر است درمانی صورت نگیرد. با این وجود در اكثر موارد، عدم جوش خوردن شكستگی ناتوان كننده بوده و به درمان اجرایی نیاز دارد.
اغلب شكستگی های استخوان های بلند كه جوش نخورده اند با گذاشتن گرافت استخوانی به خوبی درمان می شوند. در بعضی موارد، بویژه هنگامی كه شكستگی در داخل یا نزدیك مفصل باشد ممكن است اعمال جراحی دیگری مانند اكسزیون یكی از قطعات یا گذاشتن پروتز به جای آن مناسب تر باشد. در موارد انتخابی، بویژه در مواردی كه مقداری از استخوان از بین رفته باشد. انتقال استخوان زنده همراه با عروق آن، شانس موفقیت را بیشتر می كند. در مواردی كه به طور غیر معمول به هر درمانی مقاوم می باشند می توان تحریك الكترومانتیتیك را نیز امتحان كرد. گرافت استخوانی:
معمولاً گرافت های استخوانی از قسمت دیگری از بدن بیمار برداشته می شود(گرافت‌های اتوژن)این گرافت ها معمولاً به صورت یخ زده یا با روش های شیمیایی در بانك استخوان نگهداری می شوند تا مورد استفاده قرار گیرند. گرافت های حیوانی (گرافت های هتروژن) در سال های اخیر به میزان محدودی مصرف شده اند.امتیاز این گرافت ها در این است كه راحت بوده و در برداشتن گرافت اتوژن ناراحتی ایجاد نمی شوند.
استفاده از گرافت های اتوژن بسیار قابل اعتماد تر بوده و روش انتخابی می باشد. به علاوه استفاده از مواد آلوگرافت برای پیوند استخوان امروز به وسیله محدودیت های قانونی بانك های بافتی برای روش های پیوند كه به بررسی افراد دهنده پیوند از نظر عفونت با ویروس ساپرس كننده ایمن انسانی (HIV) نیاز دارد محدوده شده است. هدف اصلی گذاشتن گرافت عبارت است از ایجاد یك چارچوب یا ایجاد یك پل موقتی كه استخوان تازه بتواند بر روی آن بنشیند. در نهایت استخوان زنده جدید جای گرافت را می گیرد این جای گزینی به رواسكولاریزاسیون كافی گرافت متكی است بنابراین گرافتی كه دارای بستر پر خونی است بیشتر ار گرافتی كه توسط بافت های نسبتاً ایسكمیك احاطه شده دارای احتمال موفقیت می باشد.
در تكنیك گرافت استخوانی برای جوش نخوردگی های مقاوم پیشرفت جدیدی حاصل شده عبارت است از انتقال استخوان زنده و اسكولاریزه برای پر كرده فاصله بین قطعات اصلی استخوان شكسته. در این روش گرافت همراه شریان بزرگی كه آن را مشروب میكند و وریدهای درناژ كننده برداشته شده و با كمك روش های جراحی میكروسكوپی عروق را در محل گیرنده به هم متصل می كنند. از آن جا كه این گرافت های واسكولاریزه از استخوان زنده تشكیل شده اند انتظار می رود سریع تر از گرانت های آزاد بدون عروق در محل خود تثبیت شوند.
با روش جراحی قطعات شكستگی را می تراشند كانون های عفونی را در صورت وجود خارج می كنند و استخوان پیوندی در محل نقص استخوان قرار می دهند. برای پیوند استخوانی از اتوگرافت(پیوند بافت از فرد اهدا كننده به خودش معمولاً از ستیغ خاصره) یا آلوگرافت (پیوند بافت از فرد اهدا كننده به فردی دیگر) استفاده می‌شود. پیوند استخوانی، فاصله بین دو انتهای استخوان را پر می كند، شبكه ای را برای نفوذ سلولهای استخوانی فراهم می كند و باعث فرآیند التیام می شود.
نوع استخوای كه برای پیوند انتخاب می شود به عملكرد آن بستگی دارد(نوع متراكم برای استحكام ساختمانی، نوع اسفنجی برای استخوان سازی و نوع متراكم اسفنجی برای تقویت استخوان و تسریع جوش خوردن به كار می رود) پیوندهای استخوانی به شكل تراشه ای، گوه ای، بلوكها یا قطعات استخوانی و ماتریكس غیر معدنی استخوان تهیه می شوند. در بعضی از موارد، برای دستیابی به بهترین شرایط جوش خوردن و ترمیم شكستگی از تركیب از استخوان آلوگرافت، اتوگرافت و ماتریكس غیر معدنی استخوان استفاده می شود. با استفاده از قطعات استخوانی اتوگرافت كه دارای خونرسانی مستقل هستند، امكان ترمیم شكستگی ها به صورت اولیه فراهم می شود. مشكلاتی كه اختصاصاً ر پیوندهای از نوع اتوگرفت با آنها مواجه مستقیم عبارتند از: محدودیت در تهیه استخوان برای پیوند، افزایش مدت زمان جراحی، افزایش میزان خونریزی، درد در محل برداشت استخوان، تشكیل هماتوم و عفونت.
پیوندهایی از نوع آلوگرافت عوارض نادر ولی خاص خود را دارن كه عبارتند از پذیرش نسبی (عدم سازگاری بافتن بین اهداء كننده و گیرنده كه باعث تأخیر در الحاص پیوند می شود)، رد پیوند(استخوان پیوندی به سرعت و به طور كامل جذب می شود) و انتقال بیماریها (نادر)در صورت جوش نخوردن شكستگی، با استفاده از تكانه های الكتریكی می توان استخوان سازی را تحریك كرد. تأثیر درمانی تحریك الكتریكی به اندازه پیوند استخوان است. اگر فاصله بین قطعات زیاد باشد یا مفصل كاذب سینوویال تشكیل شده باشد این روش مؤثر خواهد بود. تحریك الكتریكی موجب تعدیل محیط بافت و ایجاد بار منفی الكتریكی می شود كه به خود رسوب املاح و تشكیل استخوان را تسریع می كند.
در بعضی از بیماران، پین هایی را به عنوان كاتد از راه پوست در محل شكستگی قرار می دهند و تكانه های الكتریكی را به طور مستقیم و مداوم به محل شكستگی هدایت می كنند. در صورت وجود عفونت نمی توان از این روش استفاده كرد. روش غیر تهاجمی دیگر استفاده از میدان های القایی است. با قرار دادن سیم پیچ الكترومغناطیسی روی محل شكستگی، هر روز تقریباً به مدت 10 ساعت امواج میعان های مغناطیس را به طرف شكستگی هدایت می كنند. طی درمان با تحریك الكتریكی، اندام مصدوم باید كاملاً بی حركت و به خوبی از آن حمایت شود.
تكنیك گذاشتن گرافت استخوانی:استخوان لازم برای گذشتن را می توان به صورت یك لوحه سفت(slab grafts) یا به صورت تراشه های متعدد (silver grafts) و یا تكه های كوچك (chip grafts) تهیه نمود. گرافت های لوحه ای:معمولاً این گرافت ها را از استخوان محكم كورتیكال می گیرند. یك محل شایع بای برداشتن این نوع گرافت ها قسمت زیر جلوی استخوان تیبا می باشد. این گرافت به صورت یك آتل داخلی و همین طور چارچوبی برای رشد استخوان جدید عل می نماید.
گرافت های تراشه ای: معمولاً این گرافت ها را در عمق پریوست قرار داده و با استفاده از سوتور زدن بافت های نرم روی آنها در جای خود ثابت می نمایند.گرافت های تكه ای: این گرافت ها را نیز از استخوان به دست می آورند. غالباً از این گرافت ها جهت تقویت نمودن گرافت های لوحه ای یا تراشه ای و برای پر كردن حفرات استفاده می شود. گرافت های واسكولاریزه: باید گرافت را به طور كامل یعنی همراه شریان یاورید آن برداشت. از آنجایی كه عروق خونی فیبولاوكرات ایلیاك ثابت و بزرگ می باشند معمولاً از این دو استخوان استفاده می شود. در موارد مناسب می توان پوست و بافت زیر جلدی را نیز به همراه استخوان انتقال داد.
مداخلات پرستاری:درمان عارضه جوش نخوردن با استفاده از تحریك الكتریكی به وقت زیادی نیاز دارد و معمولاً در اثر درمان طولانی مدت خسته می شود. بنابراین پرستار باید از نظر احساس بیمار را حمایت كند و او را برای تحمل برنامه درمانی تشویق كند. درباره بی حركتی، عدم تحمیل وزن و به كارگیری روزانه محرك های الكتریكی (در صورت تجویز) آموزش های لازم به بیمار داده می شود. طراح ارتوپد با استفاده از پرتونگاری های دوره ای، پیشرفت فرآیندالتیام استخوان را ارزیابی می كند. پیگیریهای بعدی توسط جراح ازتوپد به بیمار گوشزد كند.
مسئولیت های پرستار در قبال بیمار دارای پیوند استخوانی شامل درمان درد، كنترل بیمار از نظر عفونت محل برداشت و كاشت پیوند و آموزش بیار است.
پرستار باید درباره اهداف پیوند استخوان، بی حركت، عدم تحمیل وزن، مراقبت از زخم، نشانه های عفونت و اهمیت مراقبت از زخم، نشانه های عفونت و اهمیت مراقبت و پیگیری توسط جراح ارتوپد به بیار آموزش دهد. ماقبت پرستاری برای بیماری كه محرك الكتریكی استخوانی دارد بر آموزش او مبنی بر بی حركتی، محدود سازی تحیل وزن و استفاده روزانه از محرك طبق دستور متمركز است.نكروز اواسكولر استخوان (تأخیری یا ویروس): نكروز آواسكولر(مرگ استخوان در اثر كمبود جریان خون) ی تواند عواقب و خیسی به دنبال داشه باشد. این عارضه نه تنها گاهی موجب جوش نخوردگی مقاوم می شود بلكه در بسیاری موارد منجر به استئوآرتریت ناتوان كننده و یا تخریب كامل مفصلی می گردد.
پاتولوژی:هنگامی نكروز آواسكولر ایجاد می شود كه جیران قسمتی از استخوان در اثر تروما (یا ندرتاً در اثر بیماری) قطع گردد. این مسئله معمولاً به صورت عارضه شكستگی های نزدیك انتهای مفصلی استخوان پیدا می شود به ویژه در مواردیكه قطعه انتخایی فاقد چسبندگی های نسج نرم عروق دار بوده و تغذیه آن تقریباً به طور كامل از عروق بین استخوانی تأین می شود كه ممكن است در جریان ظاهر پاره شود.
به تدریج استخان آواسكولر ساختمان ترابكولار سفت خود را از دست داده و گرانولر یا ریگلا (Gritty) ی شود در این حالت استخوان به آسانی خرد شده و تحت تأثیر فشار تابش ازتونوس عضلات یا وزن بدن سرانجام ممكن است به صورت نده ای بی شكل فرو ریزد.باید توجه داشت كه گرافت استخوانی آزاد لزوماً آواسكولر است. با این وجود آواسكولر بودن آن مسئله ای ایجاد نمی كند زیرا سطح مفصلی در كار نیست. گرافت از طریق بافت های مجاور رواسكولاریزه می شود و سرانجام استخوانی كه تازه تشكیل شده جای آن را می گیرد. از نظر بالینی نكروز آواسكولر قط زمانی دارای اهمیت می باشد كه انتهای مفصل استخوان را گرفتار نماید.محل های ایجاد نكروز آواسكولر:
شایع ترین محل های ایجاد نكروز آواسكولر عبارتند از: سر استخوان فمور به دنبال شكستگی گردن فمور یا در رفتگی مفصل ران، نیمه پروگزیمال استخوان اسكافوئید به دنبال شكستگی كمر استخوان، و جسم تالوس به دنبال شكستگی گردن تالوس. گاهش ممكن است به دنبال یك در رفتگی، تمام استخوان دچا نكروز آواسكولر شود به خصوص استخوان لونیت.
تشخیص:در بسیاری از موارد، اگرچه نه در همه موارد می توان سه یا چهار ماه پس از ضایعه، نكروز آواسكولار را با رادیوگرافی تشخیص داد. آنجا كه فاقد آواسكولر دارای جریان خون نمی باشد قادر نیست انند استخوان های مجاور دچار استئو بروز ناشی از بی حركتی شود و در نتیجه به علت دانسیته نسبتاً بیشتر كاملاً از منطقه اطراف متمایز می گردد در صورت به وجود نكروز آواسكولر استفاده از اسكن رادیو ایزوتوپ با تكنیوم 99مفید می باشد
از آنجا كه ناحیه گرفتار فاقد عروق خونی است، ایزوتوپ جذب نشده و در نتیجه ممكن است استخوان آواسكولر به صورت یك ناحیه خالی مشاهده شود. در مراحل بعدی كه فروریزی استخوان اتفاق می افتد یافته های رادیوگرافیك مشخص كننده اند. تمام استخوان یا قسمت گرفتار آن ارتفاع طبیعی خود را از دست داده و به صورت ر.كیده و خرد شده در می آید.درمان:به علت بر هم خوردن وضع مفصل مجاور، نكروز و آواسكولر غالباً به عمل زودرس نیاز دارد. هنگامی كه استخوان هنوز فرو نریخته است باید بوسیله مته زدن Drilling قطعه آواسكولر، یا بدون وارد نمودن یك پیوند استخوانی، رواسكولاریزاسیون را پبی برد. (1987 Petty و 1988 Ficat) اما كارایی این روش بویژه در نكروزه سرفمور مورد شك است (1986، cowell و camp). در بسیاری از موارد منطقی است كه قطعه آواسكولر را برداشته و در صورت لزوم مفصل را با ارتروپلاستی بازسازی نموده یا با آرتروز (Arthrodesis) خشك نمود.
عوارض مربوط به ضایعات همراه شكستگی:ضایعات احشایی:احشاء نیز ممكن است مانند عروق و اعصاب، در اثر عامل ایجاد كننده شكستگی یا به وسیله قطعات تیز استخوان های شكسته دچار آسیب شوند. نمونه های این ضایعات عبارتند از: پارگی پیلور یا ریه به دنبال شكستگی دنده، پارگی مثانه یا پیشبراه یا سوراخ شدن كولون یاركتوم در اثر شكستگی لگن.درمان:درمان آسیب های احشایی همراه شكستگی باید بر مبنای اصول كلی جراحی باشد. به علت احتمال خطر مرگ در این ضایعات، درمان آنها باید مقدم بر درمان خود شكستگی باشد.ضایعات تاندونی:در شكستگی های باز ممكن است تاندون ها توسط عامل ایجاد كننده شكستگی قطع شوند. درمان عبارت است از ترمیم جراحی، پارگی تأخیری تاندودن اكستنسور پولیسیس(باز كننده درازشست) عارضه كاملاً شاخته شده شكستگی انتهای تحتانی رادیویی می باشد.بدجوش خوردن: Mal- unionبد جوش خوردن عبارت است از جوش خوردن قطعات شكسته در یك وضعیت نا صحیح. قطعات ممكن است با آنگولاسیون، چرخش، قرار نگرفتن انتهاها در مقابل هم، یا روی هم افتادن و كوتاه شدگی بعدی به یكدیگر جوش بخورد. بدجوش خوردن به میزان جزئی در اكثر شكستگی ها ایجاد می شود. ولی در عمل این اصطلاح به مواردی اطلاق می شود كه تغییر ایجاد شده دارای اهمیتی بالینی باشد. با درمان اولیه صحیح معمولاً باید جلوگیری از پیدایش بدجوش خوردن ممكن باشد. اما مواردی وجود دارد كه با وجود دقت زیاد باید اجتناب ناپذیر بودن درجاتی از اختلال وضعیت را پذیرفت.درمان:
هر موردی را باید به صورت جداگانه در نظر گرفت. در برخی موارد، اشكال ایجاد شده جزئی بوده و می توان بدون درمان آنرا پذیرفت. در سایر موارد بهتر است تغییر شكل را با شكستن مجدد یا با بریدن استخوان اصلاح نمود و سپس قطعات استخوان را با وسایل مناسب ثابت كرد.كوتاه شدن shorteningكوتاه شدن استخوان پس از شكستگی ممكن است به 3 علت ایجاد شود:
1)بدجوش خوردن، یا قطعات شكسته روی هم می افتد و جوش می خورند یا بین آنها آنگولاسیون زیاد بوجود می آید.2)له شدن (crushing) یا از بین رفتن واقعی استخوان مانند شكستگی های كمپرسیونی كه با خرد شدگی شدید همراهند یا در زخم های ناشی از گلوله كه در آنها قطعه ای استخوان همراه گلوله از استخوان خارج می شود.
ادامه خواندن مقاله عوارض شكستگي ها
نوشته مقاله عوارض شكستگي ها اولین بار در دانلود رایگان پدیدار شد.